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特殊体质学生调查问卷

一、基本信息采集（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

2.您目前就读年级：

□小学1-3年级□小学4-6年级□初中□高中□中职□其他（请注明：________）

3.您是否被医疗机构明确诊断为特殊体质？

□是（请填写具体类型及诊断机构：________，例如：过敏性体质/哮喘/先天性心脏病/癫痫/运动功能障碍/免疫缺陷等；诊断机构：XX医院儿科/XX专科医院）

□否（若有未确诊但长期存在的健康异常，可补充说明：________）

4.特殊体质确诊时间：

□出生时□1-3岁□4-6岁□7-12岁□13-18岁□18岁以上□尚未确诊

5.是否合并其他健康问题（并发症）？

□无□有（请列举：________，例如：过敏性鼻炎伴随哮喘、先天性心脏病伴随生长发育迟缓等）

二、体质特征与症状表现（请结合日常实际情况选择或填写）

6.您的特殊体质主要表现为以下哪些症状？（可多选）

□呼吸系统症状（如：反复发作的喘息、气促、咳嗽、胸闷）

□皮肤症状（如：荨麻疹、湿疹、接触性皮疹、皮肤瘙痒）

□消化系统症状（如：进食后腹痛、腹泻、呕吐、食物不耐受）

□心血管系统症状（如：心悸、头晕、乏力、运动后胸痛）

□神经系统症状（如：突然意识丧失、肢体抽搐、短暂性晕厥）

□运动功能障碍（如：肢体协调能力弱、肌肉力量不足、关节活动受限）

□其他（请注明：________）

7.上述症状的发作频率大致为：

□几乎每天发作□每周1-2次□每月1-2次□每学期1-2次□偶尔（无规律）□未发作（仅体检异常）

8.症状发作的常见诱因包括哪些？（可多选）

□食物（如：海鲜、坚果、乳制品、小麦等）

□环境因素（如：花粉、尘螨、冷空气、二手烟、装修气味）

□运动（如：跑步、跳跃、游泳、球类活动）

□情绪波动（如：紧张、焦虑、兴奋）

□感染（如：感冒、发烧）

□药物（如：抗生素、退烧药）

□其他（请注明：________）

9.症状发作时的严重程度如何？

□轻度（不影响正常活动，可自行缓解）

□中度（需暂停当前活动，通过简单措施缓解，如服用抗过敏药、休息）

□重度（需他人协助、就医治疗，可能危及生命，如过敏性休克、哮喘持续状态）

10.目前是否有明确的急救措施或备用方案？（如随身携带药物、佩戴急救标识等）

□无□有（请说明：________，例如：随身携带肾上腺素笔、哮喘喷雾；佩戴写有过敏信息的手环）

三、日常健康管理与监测（请根据实际行为选择或填写）

11.您或家人是否主动记录过体质相关的健康数据？（如症状发作时间、诱因、处理方式等）

□从未记录□偶尔记录（如症状严重时）□定期记录（如每天/每周）

12.日常饮食管理是否需要特殊安排？

□不需要□需要（请说明：________，例如：避免特定食物、少食多餐、特殊膳食配方）

13.您是否了解自己特殊体质的基本常识（如发病机制、常见诱因、简单处理方法）？

□完全不了解□部分了解□比较了解□非常了解（可举例说明：________）

14.家长/监护人是否接受过与您特殊体质相关的护理培训？（如心肺复苏、药物使用、应急处理等）

□从未接受□学校组织过□医疗机构组织过□自行学习过

15.学校是否为您建立了特殊体质学生健康档案？

□无□有（内容包括：________，例如：过敏史、用药史、紧急联系人、校医联系方式）

四、校园学习与活动适应性（请结合在校实际体验选择或填写）

16.目前参与课堂教学活动（如久坐、长时间集中注意力）是否受体质影响？

□无影响□轻微影响（如偶感疲劳）□明显影响（如需中途休息、无法完成全部课程）

17.体育与健康课程的当前安排（如运动项目、强度、时长）是否适合您？

□完全适合□部分适合（需调整：________，例如：减少跑步距离、替换为柔韧性训练）

□不适合（原因：________，例如：运动强度过大诱发症状）

18.集体活动（如春游、研学、运动会、军训）中是否遇到过因体质导致的困难？

□未遇到□遇到过（具体困难：________，例如：活动场地存在过敏原、无法参与集体项目被孤立）

19.校园公共设施（如教室、卫生间、操场）是否考虑到您的特殊需求？

□完全考虑（如：教室