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癫痫手术治疗指南

癫痫手术治疗是药物难治性癫痫患者获得长期无发作的重要手段，其核心在于通过精准定位致痫灶并针对性干预，以阻断异常电活动的起源和传播。以下从适应症筛选、术前评估体系、手术方式选择、术后管理及疗效评估等关键环节展开详述，系统呈现癫痫手术治疗的核心逻辑与实践要点。

一、适应症的精准筛选

癫痫手术的首要前提是“药物难治性癫痫”，即经过2种及以上作用机制不同的一线抗癫痫药物（AEDs）规范治疗（足剂量、足疗程，通常单药治疗至少3个月，联合治疗至少6个月）后，仍存在每月≥1次的癫痫发作。这一标准需结合患者个体情况动态评估，例如儿童患者因代谢快可能需更短疗程观察，老年患者则需考虑药物耐受性。

除药物难治性外，手术适应症需满足以下核心条件：

1.致痫灶可定位：通过临床评估、电生理及影像学检查能明确致痫灶的空间范围，且与功能区无重叠或重叠可通过技术手段规避（如术中功能区定位）。

2.手术获益大于风险：需综合评估术后发作控制预期与神经功能损伤风险。例如，颞叶内侧癫痫（MTLE）伴海马硬化患者术后无发作率可达60%-70%，且语言、记忆功能保留良好，属高获益-低风险人群；而广泛性多灶性致痫的患者，手术可能仅能部分减少发作，需谨慎决策。

3.特殊类型癫痫的优先手术指征：包括结构性病变相关癫痫（如脑肿瘤、血管畸形、皮质发育不良）、癫痫性脑病（如Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征）、灾难性癫痫（如癫痫持续状态频繁发作）等。其中，结构性病变因致痫灶明确且切除后可能根治，常作为手术优先考虑对象。

需特别强调，约30%的药物难治性癫痫患者因致痫灶弥散、多灶或位于功能区无法手术，因此严格筛选是避免无效手术的关键。

二、术前评估的多模态体系

术前评估的核心目标是“精准定位致痫灶”与“保护功能区”，需整合神经电生理、影像学、神经心理学及功能影像等多维度数据，形成“致痫网络”的立体认知。

（一）临床评估与发作症状学分析

详细采集病史是评估的起点，需重点记录：

-发作起始年龄、诱因（如睡眠、闪光）、发作频率及演变（是否从局限性进展为全面性）；

-发作期症状（如头眼偏转、肢体抽搐模式、意识丧失时间），结合“癫痫发作症状学图谱”判断致痫灶起源（如颞叶发作常伴胃气上升感、似曾相识感，额叶发作多为突发强直或过度运动）；

-抗癫痫药物反应（是否对某类药物敏感，如卡马西平对部分局灶性癫痫有效，丙戊酸对全面性发作更优）。

（二）神经电生理定位

1.长程视频脑电图（VEEG）：需记录≥2次自然发作，同步采集发作期及间期的脑电活动。发作期脑电图的起始节律（如低波幅快节律、棘慢波爆发）可提示致痫灶位置；间期癫痫样放电（棘波、尖波）的分布范围需与临床症状学匹配。

2.颅内电极脑电图（SEEG）：对于头皮脑电图定位不明确或致痫灶邻近功能区的患者，需植入颅内电极（如深部电极或条状电极）直接记录脑电活动。SEEG可精确分辨致痫灶的“起始区”（发作最早起源的脑区）、“传播区”（继发激活的脑区）及“功能保留区”，为手术边界提供直接依据。例如，对于岛叶癫痫，头皮脑电图常难以捕捉起源，SEEG可明确致痫灶是否局限于岛叶前部，从而指导有限切除。

（三）影像学评估

1.高分辨率MRI：3T及以上MRI是结构性致痫灶的“金标准”，需行轴位、冠状位、矢状位多序列扫描（T1加权、T2加权、FLAIR、DWI）。重点观察海马体积（海马硬化表现为海马萎缩、T2信号增高）、皮质发育异常（如局灶性皮质发育不良的“皮层增厚、灰白质分界不清”）、肿瘤（如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的“囊实性结节”）等。

2.代谢与功能影像：FDG-PET通过检测葡萄糖代谢降低区辅助定位致痫灶（发作间期致痫灶呈低代谢）；fMRI（功能磁共振）可定位语言、运动、感觉等功能区，避免手术损伤；DTI（弥散张量成像）可显示白质纤维束走行，评估致痫灶与重要传导束（如皮质脊髓束）的关系。

（四）神经心理学评估

通过标准化量表（如韦氏成人智力量表、记忆量表、语言流畅性测试）评估患者认知功能，重点关注：

-语言优势半球（通过Wada试验确定，向一侧颈内动脉注射异戊巴比妥，暂时麻醉该侧大脑，评估对侧语言功能）；

-记忆功能（如颞叶癫痫患者常伴海马依赖性记忆障碍，术后需保留对侧海马功能）；

-执行功能与社会适应能力（影响术后生活质量）。

（五）多学科讨论（MDT）

由神经外科、神经内科、神经电生理、影像科、神经心理科组成的MDT团队需综合上述数据，明确以下关键问题：

-致痫灶是否局限且可切除？

-切除后是否会导致不可逆神经功能损伤？

-手术方式选择（切除性或姑息性）？