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眼科近视手术服务合同（个性化2025）

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

注册地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]

乙方（服务接受方）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码/护照/港澳台通行证号：[患者证件号码]

出生日期：[患者出生日期]

联系电话：[患者联系电话]

电子邮箱：[患者电子邮箱]

常住地址：[患者常住地址]

（如乙方为限制民事行为能力人，请添加以下条款）

乙方作为[患者姓名]的法定监护人，姓名：[监护人姓名]，性别：[监护人性别]，身份证号码：[监护人证件号码]，与被监护人关系：[关系]，现作为被监护人的授权代表，同意被监护人接受甲方的近视手术服务，并代为履行相关义务。监护人联系电话：[监护人联系电话]。

鉴于甲方具有开展眼科近视手术的合法资质，并拥有相应的专业技术人员和设备；乙方自愿接受甲方的眼科近视手术服务。根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的眼科近视手术服务事宜，协商一致，订立本合同，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供眼科近视矫正手术服务。

1.2双方经协商一致，确定乙方接受的具体手术方式为：[具体手术方式，例如：飞秒激光全飞秒手术（SMILE）]。

1.3甲方将根据乙方术前检查结果，结合乙方眼部具体情况，为其制定个性化的手术方案。

1.4乙方确认已了解并同意甲方为其推荐的手术方式及个性化手术方案。

第二条术前检查

2.1乙方同意在手术前接受甲方安排的全面术前检查，包括但不限于视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼前节分析、眼底检查、泪液功能测试等。

2.2术前检查费用[选择：包含在合同总费用中/需另行支付，金额为人民币[]元]，由乙方承担。

2.3甲方确保术前检查的全面性和准确性，并以此为基础评估乙方是否适合接受手术。乙方确认已如实告知甲方其健康状况及所服用药物，并理解虚假陈述可能导致手术风险增加或被拒绝手术。

2.4甲方有义务向乙方充分告知术前检查结果及手术相关的风险。

第三条手术安排

3.1预定手术日期：[具体手术日期]，手术时间：[具体手术时间]。

3.2手术由甲方具备相应资质的眼科医生执行。

3.3如需麻醉，由甲方具备麻醉资质的麻醉师实施麻醉。

3.4乙方同意遵守甲方关于手术前后的各项禁令和准备要求，包括但不限于术前停用某些药物、术前禁食水等。

第四条费用与支付

4.1本合同项下的眼科近视手术服务总费用为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。

4.2费用明细如下：

（1）术前检查费：人民币[金额]元；

（2）手术费（[具体手术方式]）：人民币[金额]元；

（3）术后药物费：人民币[金额]元；

（4）术后复查费（[次数]次）：人民币[金额]元；

（其他可能产生的费用：[]元）。

*（注：如存在因个性化方案产生的额外费用，应在此处具体说明）*

4.3费用支付方式：乙方选择[现金/银行转账/第三方支付]方式支付。

4.4支付时间节点：

（1）本合同签订时，支付定金人民币[金额]元；

（2）术前[时间，如：当天/次日]，支付剩余费用人民币[金额]元。

4.5甲方应在收到全部费用后为乙方开具合法有效的发票。

4.6如乙方因个人原因未能按期接受手术，已支付的费用[选择：不予退还/部分退还/全部退还]，具体退费规则为[具体说明]。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照合同约定向乙方收取服务费用；

（2）应按照国家医疗规范、操作规程及术前检查结果，为乙方提供安全、规范的近视手术服务；

（3）确保实施手术的医生具备相应的执业资格和经验；

（4）向乙方提供充分的术前告知，包括手术方案、预期效果、潜在风险及并发症等信息；

（5）为乙方提供必要的术后指导、药物治疗及复查服务；

（6）负责保管乙方的病历资料，并承担因自身过错导致医疗事故的责任；

（7）保护乙方个人隐私信息。

5.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解手术的相关信息，包括手术方案、风险、费用等；

（2）有权在认为手术风险过高或不符合自身意愿时，要求变更手术方式或解除本合同；

（3）应如实告知甲方其健康状况、既往病史、过敏史及正在服用的药物；

（4）应按照甲方要求完成术前检查及准备工作；

（5）应严格遵守甲方制定的术前、术后注意事项