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眼科近视手术服务合同2025年费用协议

甲方（医疗服务提供方）：[填写医院或诊所全称]

统一社会信用代码/注册号：[填写统一社会信用代码或注册号]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写联系电话]

鉴于乙方有意在甲方处接受眼科近视手术服务，并已了解相关医疗风险，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受2025年度眼科近视手术服务及相关费用事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方为乙方提供的眼科近视手术服务包括但不限于以下内容：

(1)术前全面检查：包括但不限于视力、屈光度、角膜地形图、角膜厚度、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、泪液分泌测试等必要检查项目；

(2)近视手术方式：根据乙方眼部条件及选择，采用[填写具体手术方式，例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）]或其他双方约定的手术方式；

(3)术后复查：包括术后第1天、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年等定期复查，以及乙方感觉不适时随时可预约的复查；

(4)术后药品：甲方提供术后首次复查时所需的基础用药[可列举主要药品名称，如：妥布霉素地塞米松眼膏、盐酸左氧氟沙星滴眼液等]，具体药品及数量以实际发放为准；

(5)其他：根据手术情况可能产生的其他必要医疗操作或服务。

1.2甲方应按照国家及行业相关医疗技术规范和标准为乙方提供上述服务。

第二条费用与支付

2.1乙方接受本协议第一条约定的眼科近视手术服务，需向甲方支付相应费用。2025年度各项服务的费用标准如下：

(1)术前全面检查费：人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；

(2)[手术方式一，例如：LASIK]手术费：人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；

(3)[手术方式二，如有，例如：SMILE]手术费：人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；

(4)术后复查费（每次）：人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），共计[填写次数]次，总额为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写总金额]）；

(5)术后药品费：人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；

(6)其他费用：如产生，将根据实际情况另行通知乙方，经乙方确认后支付。

2.2本协议第二条第2.1款所述各项费用总和构成乙方在本协议项下应支付给甲方的总费用，金额为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写大写总费用金额]）。

2.3费用支付方式：

(1)预付款：乙方应在术前[填写天数]日内，支付总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写预付款金额]元（大写：[填写大写预付款金额]）作为预付款；

(2)手术当日费用：乙方应在手术当日支付剩余费用，即人民币[填写手术当日应支付金额]元（大写：[填写大写手术当日应支付金额]）；

(3)术后费用：乙方应根据甲方通知，在规定时间内支付术后复查或其他可能产生的费用。

2.4甲方指定收款账户信息如下：

开户名：[填写开户名]

开户银行：[填写开户银行全称]

银行账号：[填写银行账号]

第三条医疗告知与风险承担

3.1甲方应在本协议签订前及手术前，向乙方充分告知本次近视手术的相关信息，包括但不限于手术适应症、禁忌症、可能的风险、常见并发症（如干眼症、角膜瓣移位、感染、视力回退、眩光、光晕、欠矫或过矫等）、替代治疗方案及其风险收益等。乙方在充分理解并确认已知晓上述告知后，应签署《知情同意书》。

3.2乙方应如实向甲方提供个人健康信息、既往病史、过敏史、正在使用的药物情况等，并应严格遵守甲方制定的术前准备要求及术后注意事项。

3.3尽管甲方已尽到告知义务并采取最大努力保障手术安全，但任何医疗行为均存在固有风险，甲方不对手术效果绝对保证，乙方自愿承担手术及相关治疗过程中可能发生的任何风险和不良后果。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照本协议约定及医疗规范，为乙方提供安全、有效的眼科近视手术服务；

(2)有权要求乙方提供真实、完整的医疗相关信息，并配合进行检查和治疗；

(3)有权按照国家及甲方规定调整服务价格，但应提前[填写天数]日书面通知乙方，并经乙方确认后生效；

(4)对乙方个人信息及隐私负有保密义务。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权获