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急性胆囊炎腹腔镜手术指南

急性胆囊炎是临床常见的急腹症，主要由胆囊管梗阻（多为结石）和细菌感染引发，表现为右上腹疼痛、发热、Murphy征阳性及炎症指标升高。腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、恢复快的优势，已成为急性胆囊炎的首选术式，但需严格把握手术指征、规范操作流程并重视围手术期管理，以降低并发症风险。

一、术前评估与准备

术前评估需综合判断患者全身状况、胆囊炎症程度及手术风险，为制定个体化方案提供依据。

（一）临床评估

1.病史采集：重点询问腹痛起始时间（发病72小时内为手术黄金期）、性质（持续性绞痛向肩背部放射）、伴随症状（发热、恶心呕吐、黄疸提示胆管受累）、既往发作史（首次发作或反复发作影响炎症粘连程度）。需警惕糖尿病、肝硬化、免疫抑制等基础疾病对炎症控制的影响。

2.体格检查：右上腹压痛、肌紧张及Murphy征阳性为典型体征；若出现全腹压痛反跳痛，提示胆囊坏疽、穿孔或合并局限性腹膜炎；皮肤巩膜黄染需考虑Mirizzi综合征或继发胆总管结石。

3.实验室检查：血常规可见白细胞计数（WBC）＞10×10?/L、中性粒细胞比例升高；C反应蛋白（CRP）＞30mg/L提示炎症活动；肝功能异常（ALT、AST升高，结合胆红素＞34μmol/L）提示胆管受累或肝损伤；血淀粉酶升高需排除胆源性胰腺炎。

（二）影像学评估

1.超声检查：为首选，可显示胆囊增大（长径＞8cm、短径＞4cm）、壁增厚（＞4mm）、周围渗出（“双边征”）、胆囊内结石及胆汁淤积。超声Murphy征阳性（探头加压胆囊区引发疼痛）对诊断特异性＞90%。

2.CT/MRI：超声显示不清或怀疑并发症（如胆囊周围脓肿、穿孔）时选用。CT可清晰显示胆囊周围脂肪间隙模糊、肝实质水肿；MRCP（磁共振胰胆管成像）对胆总管结石（直径＞5mm）检出率＞95%，有助于判断是否需同期处理胆管结石。

（三）手术时机选择

根据东京指南（TG18），急性胆囊炎严重程度分为三级：Ⅰ级（轻度）无器官功能障碍，Ⅱ级（中度）合并局部并发症（如胆囊周围脓肿）或全身炎症反应（SIRS），Ⅲ级（重度）合并器官功能衰竭（如呼吸、循环衰竭）。

-紧急手术（≤24小时）：适用于Ⅲ级患者（如感染性休克）或Ⅱ级经保守治疗无缓解者（如持续高热、腹膜炎加重）。

-早期手术（≤72小时）：为Ⅰ、Ⅱ级患者首选，此时胆囊三角水肿轻、解剖清晰，中转开腹率＜5%。

-延期手术（6-8周后）：发病＞72小时且炎症局限（无高热、腹膜炎）者，先予禁食、抗感染（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）、解痉（山莨菪碱）等保守治疗，待炎症消退后择期手术，可降低术中损伤风险。

（四）术前准备

1.一般准备：禁食禁饮6-8小时，胃肠减压（呕吐频繁或胃潴留者）；纠正水电解质紊乱（如低钾血症予氯化钾10-20mmol/L静脉输注）；控制基础疾病（糖尿病患者血糖目标8-10mmol/L，使用胰岛素皮下注射）。

2.抗感染治疗：经验性选择覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的抗生素，推荐方案：头孢曲松1gqd+甲硝唑0.5gbid，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，疗程通常3-5天（感染控制后24-48小时停药）。

3.特殊患者处理：老年患者（＞75岁）需评估心、肺、肾功能（如BNP、血气分析），必要时请内科会诊；孕妇（妊娠中期相对安全）避免X线检查，优先选择超声或MRI，术中减少气腹压力（10-12mmHg）并调整体位（左侧倾斜15°）以减少子宫压迫。

二、手术操作规范

（一）体位与戳卡布局

患者取仰卧位，头高足低15°-20°，左侧倾斜10°-15°，使肝脏、胆囊自然下垂，便于暴露。戳卡采用“四孔法”：

-脐部（10mm）：主观察孔，气腹针穿刺建立CO?气腹（压力12-15mmHg），避免过度充气加重膈肌上抬影响呼吸。

-剑突下（10mm）：主操作孔，用于抓钳提拉胆囊底（向头侧牵引）及分离器械操作。

-右锁骨中线肋缘下（5mm）：辅助孔，用于抓钳向下牵拉胆囊颈，暴露Calot三角。

-右腋前线肋缘下（5mm）：辅助孔，用于吸引器或分离钳，协助显露术野。

（二）关键步骤：Calot三角解剖与胆囊切除

1.腹腔探查：进镜后全面观察胆囊大小（张力高提示积脓）、表面充血水肿程度（坏疽时呈紫黑色、局部坏死）、周围粘连（与大网膜、十二指肠、结肠肝曲的粘连需钝性分离）；同时检查肝脏（有无脓肿）、胆总管（直径＞8mm提示扩张）及腹腔渗液性质（脓性渗液需留取培养）。

2.Calot三角分离：

-暴露标志：以胆囊壶腹部（Hartmann袋）与胆囊管交界为起点，沿胆囊管向肝门方向分离