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急性心力衰竭抢救护理实践指南(2025年版)

急性心力衰竭（AHF）是心血管急危重症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。规范的抢救护理流程可显著改善患者预后。本指南基于2023年欧洲心脏病学会（ESC）AHF更新共识、2024年美国心脏协会（AHA）急救护理标准及国内多中心临床实践数据，结合2025年最新循证医学证据制定，涵盖评估、急救干预、监测、并发症处理及康复管理全流程。

一、快速识别与初始评估

时间要求：患者到达抢救单元5分钟内完成初始评估，10分钟内启动急救措施。

评估内容：

1.症状与体征：重点观察呼吸困难程度（是否端坐呼吸、三凹征）、咳嗽性质（有无粉红色泡沫痰）、意识状态（烦躁/嗜睡）、皮肤灌注（湿冷/花斑）、颈静脉充盈度（半卧位30°时超过锁骨上缘2cm提示右心衰竭）。肺部听诊注意湿啰音范围（双肺底/满肺）及哮鸣音（需与支气管哮喘鉴别）。心脏听诊关注第三心音（S3奔马律）、瓣膜杂音及心律（房颤时心律绝对不齐）。

2.生命体征：持续心电监护，记录心率（110次/分提示代偿性心动过速）、血压（收缩压140mmHg为“高血压型AHF”，90mmHg提示心源性休克）、呼吸频率（25次/分提示呼吸衰竭）、血氧饱和度（SpO290%需紧急氧疗）。

3.辅助检查：立即采集动脉血气（重点关注pH、PaO2、PaCO2，代谢性酸中毒提示组织低灌注）、快速检测N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP，300pg/ml提示心力衰竭，动态监测下降30%为病情改善标志）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白T/I升高提示合并急性冠脉综合征）、电解质（血钾3.5mmol/L或5.0mmol/L需紧急纠正）及乳酸（2mmol/L提示组织缺氧，4mmol/L为严重低灌注）。床旁超声（POCUS）需在15分钟内完成，评估左室射血分数（LVEF40%为射血分数降低型AHF）、室壁运动异常、心包积液及下腔静脉塌陷率（50%提示容量超负荷）。

二、紧急干预措施

（一）体位与氧疗管理

-体位：无低血压患者取半卧位（床头抬高45°-60°），双下肢下垂于床沿（减少回心血量约300-500ml）；低血压或休克患者取平卧位，下肢抬高15°-20°以增加回心血流。

-氧疗：目标SpO2维持95%-98%（慢性阻塞性肺疾病患者调整为88%-92%）。①鼻导管吸氧：氧流量2-6L/min，适用于轻度低氧；②面罩吸氧（非重复呼吸面罩）：氧流量8-15L/min，可提供60%-90%氧浓度；③无创正压通气（NIV）：首选持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP），参数设置：吸气相压力（IPAP）8-12cmH?O，呼气相压力（EPAP）4-6cmH?O，适用于呼吸频率25次/分、pH7.35、PaCO245mmHg且意识清楚患者；④有创机械通气：NIV失败（30分钟内无改善）、意识障碍（GCS8分）或严重酸中毒（pH7.25）时立即气管插管，潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O，避免过度通气（维持PaCO235-45mmHg）。

（二）循环支持与药物应用

1.静脉通路建立：立即建立2条外周静脉通路（肘正中静脉或贵要静脉），必要时中心静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP），目标维持8-12cmH?O（低血容量时8cmH?O，容量超负荷时15cmH?O）。

2.利尿剂：首选呋塞米，首剂20-40mg静脉推注（推注时间2分钟，避免耳毒性），若1小时内尿量100ml，可追加50%剂量（最大单次剂量≤200mg）；对呋塞米抵抗患者，换用托拉塞米（10-20mg静推）或布美他尼（0.5-1mg静推），联合应用氢氯噻嗪（25-50mg口服）增强利尿效果。监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），每日体重下降0.5-1kg（避免过度利尿导致低血容量）。

3.血管扩张剂：适用于收缩压≥90mmHg患者。①硝酸甘油：起始剂量5-10μg/min，每5-10分钟递增5-10μg/min（最大剂量≤200μg/min），重点降低前负荷，适用于合并冠心病患者；②硝普钠：起始剂量0.3μg/kg/min（需避光输注），每5-10分钟递增0.3μg/kg/min（最大剂量≤5μg/kg/min），同时降低前后负荷，适用于高血压危象或二尖瓣反流患者；③重组人脑利钠肽（rhBNP）：负荷剂量1.5μg/kg静推，维持剂量0.0075-0.01μg/kg/min，改善血流动力学同时不增加心率，需监测血压（收缩压90mmHg时停用）。

4.正性肌力药物：用于低心输出量综合征（CI2.2L/min/m2）或心源性休克。①左西孟旦：负荷剂量6-12μg/kg静推（10分钟内），维持剂量0.1μ