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急性化脓性关节炎诊疗指南

急性化脓性关节炎是由化脓性细菌直接感染关节腔引起的急性炎症性疾病，好发于儿童及免疫功能低下人群，以髋关节、膝关节等大关节多见。若未及时规范治疗，易导致关节软骨破坏、关节强直甚至全身感染，严重影响关节功能及患者生活质量。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后管理等方面进行系统阐述。

一、病因与发病机制

致病菌：约80%病例由金黄色葡萄球菌（尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）引起，其次为β-溶血性链球菌（A组链球菌为主）、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）等。特殊人群中，性活跃青年需警惕淋球菌感染（占性传播相关病例的60%-70%）；免疫抑制患者（如糖尿病、肿瘤化疗、HIV感染）可能合并少见菌（如肠球菌、真菌）感染。

感染途径：

1.血行播散：最常见，多继发于皮肤疖痈、呼吸道感染、尿路感染等原发病灶，细菌经血液循环定植于关节滑膜。儿童因骨骺血管丰富、关节囊松弛，更易发生血源性感染。

2.直接感染：开放性关节损伤（如锐器刺伤、手术污染）或关节腔内注射（封闭治疗、关节镜手术）时无菌操作不规范，细菌直接进入关节腔。

3.邻近组织蔓延：关节周围软组织感染（如蜂窝织炎）、骨髓炎突破骨皮质扩散至关节腔（多见于髋关节，因股骨近端骨骺与髋关节囊解剖关系密切）。

病理演变：

感染初期，细菌刺激滑膜充血水肿，中性粒细胞浸润，血管通透性增加，关节腔出现浆液性渗出（浆液性渗出期），此期关节软骨未受破坏，及时治疗可完全恢复。若未控制，渗出液中纤维蛋白原沉积，形成纤维素网（浆液纤维蛋白性渗出期），中性粒细胞释放蛋白水解酶，开始侵蚀软骨基质中的蛋白多糖；同时，纤维素覆盖关节面阻碍滑液营养供应，加速软骨退变。感染持续进展，中性粒细胞大量坏死，释放溶酶体酶，导致软骨基质崩解、胶原纤维破坏（脓性渗出期），最终软骨完全溶解，关节面骨暴露，引发纤维性或骨性强直。

二、临床表现

全身症状：起病急骤，典型表现为高热（体温39℃-40℃）、寒战、乏力、食欲减退，儿童可伴呕吐、惊厥。免疫抑制患者或老年患者全身症状可能不典型，仅表现为低热或无发热。

局部症状与体征：

1.关节疼痛：呈持续性剧烈疼痛，活动或压迫时加重，患者常保持关节屈曲位以减少关节囊张力。

2.关节肿胀：因关节腔积液及滑膜水肿，局部皮肤发红、皮温升高，触诊有波动感（膝关节可出现浮髌试验阳性）。

3.活动受限：因疼痛及关节内压力增高，主动及被动活动均明显受限，甚至因肌肉痉挛出现关节畸形（如髋关节感染时下肢呈屈曲外展外旋位）。

特殊关节表现：

-髋关节：因位置深在，肿胀不明显，常表现为大腿前侧或膝关节牵涉痛，被动旋转髋关节时疼痛加剧（“4”字试验阳性）。

-肩关节：三角肌覆盖下肿胀不易察觉，主要表现为肩关节外展、上举困难，腋窝部压痛明显。

-婴幼儿：因无法表述疼痛，常表现为烦躁、拒动患肢，局部可见皮温升高、关节周围肌肉紧张（如“假性瘫痪”）。

三、诊断标准与鉴别诊断

诊断依据需结合临床表现、实验室检查及影像学检查，关键为关节液病原学证据。

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（通常＞15×10?/L），中性粒细胞比例＞80%，核左移；严重感染时可出现血小板减少。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）显著升高（常＞100mg/L），血沉（ESR）增快（＞50mm/h），动态监测可评估治疗反应。

3.血培养：约50%-70%病例血培养阳性，需在使用抗生素前采集2套（不同部位），每套20ml，提高阳性率。

4.关节液检查（金标准）：

-外观：早期为淡黄色澄清液，进展至脓性期呈浑浊或乳白色，伴臭味。

-常规：白细胞计数＞50×10?/L（多数＞100×10?/L），中性粒细胞比例＞90%。

-生化：葡萄糖水平降低（＜血糖值的50%），乳酸脱氢酶（LDH）升高（＞2000U/L）。

-病原学：革兰染色阳性率约60%，需同时行需氧、厌氧及特殊培养（如淋球菌需巧克力培养基），培养阳性率约70%-85%；分子生物学检测（如PCR）可快速鉴定难培养菌（如结核分枝杆菌、真菌）。

（二）影像学检查

1.X线：早期（1-2周内）无特异性，仅见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；2周后出现骨质疏松，关节间隙狭窄（软骨破坏）；后期可见骨质破坏、关节脱位或强直。

2.超声：敏感性高，可早期发现关节腔积液（＞2ml即可检出），引导关节穿刺；动态监测积液量变化评估治疗效果。

3.MRI：对早期滑膜炎症、软骨损伤及骨髓水肿（鉴别骨髓炎）敏感度最高，T2加权像可见关节腔高信号积液，增强扫描滑