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急性缺血性脑卒中机械取栓治疗指南

急性缺血性脑卒中（AIS）机械取栓治疗是针对大血管闭塞（LVO）的关键再灌注手段，其核心目标是通过物理方式快速开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，改善患者预后。以下从适应症与禁忌症、术前评估、术中操作、术后管理及特殊人群处理等方面系统阐述临床实践要点。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.时间窗内患者：发病6小时内的前循环LVO（责任血管为颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2段近段）患者，若符合以下条件应优先考虑机械取栓：①NIHSS评分≥6分（提示中重度神经功能缺损）；②头颅CT排除颅内出血，且无明显早期脑梗死征象（ASPECTS评分≥6分）；③经CTA/MRA或DSA证实存在LVO。

2.延长时间窗患者：发病6-24小时的前循环LVO患者，需通过多模式影像学评估筛选：①CTP显示核心梗死体积≤70ml且半暗带体积≥核心梗死体积的1.8倍（或DWI-FLAIR不匹配，即DWI病灶体积≤70ml且FLAIR未显影或体积显著小于DWI）；②临床-影像不匹配（即NIHSS评分与核心梗死体积不匹配，如核心体积小但神经功能缺损重）。此标准主要基于DAWN和DEFUSE3试验证据，适用于年龄≥18岁、基线mRS≤2分的患者。

3.后循环LVO患者：基底动脉闭塞（BAO）患者时间窗可适当放宽，因后循环侧支代偿差、致死致残率高。发病24小时内的BAO患者，若存在意识障碍（如GCS≤12分）、四肢瘫或其他脑干/小脑功能障碍，即使超过前循环常规时间窗仍应积极评估取栓；发病超过24小时但临床症状进行性加重且影像学提示仍存在可挽救脑组织的患者，需多学科讨论后决策。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：①近3个月内有颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血或大面积脑梗死病史；②近2周内有颅内/脊髓手术、严重头外伤或活动性内脏出血；③血小板计数＜50×10?/L或国际标准化比值（INR）＞1.7（未纠正）；④未控制的严重高血压（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，经降压治疗仍无法达标）；⑤血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L（未纠正）；⑥严重心、肝、肾功能衰竭（如纽约心功能IV级、肝硬化失代偿期、血肌酐＞265μmol/L）。

2.相对禁忌症：①发病前mRS评分≥3分（提示基础功能状态差，需权衡获益风险）；②核心梗死体积＞70ml（前循环）或脑干/小脑梗死体积＞20ml（后循环）；③静脉溶栓（IVT）后24小时内（桥接取栓需谨慎，需评估出血风险）；④年龄＞80岁（需结合影像及全身状况综合判断）；⑤服用新型口服抗凝药（NOACs）且药物浓度未降至治疗窗以下（如达比加群＜30μg/L、利伐沙班＜50μg/L）。

二、术前评估

（一）快速影像评估

1.基础影像：入院后10分钟内完成非增强CT（NCCT），排除ICH及明显早期梗死（如大脑中动脉高密度征、岛带征）；若NCCT阴性，15分钟内完成CTA/MRA或DSA明确血管闭塞部位及侧支循环（如侧支分级：0级无代偿，1级少量代偿，2级部分代偿，3级良好代偿）。

2.灌注评估：对发病6-24小时患者或临床-影像不匹配者，需行CTP或MRI（DWI+PWI）。CTP参数关注核心梗死（rCBF≤30%正常组织）和半暗带（rCBF30%-50%且MTT延长＞4秒）；MRI需计算DWI（核心）与PWI（缺血区域）不匹配体积（PWI-DWI差值≥15ml且比值≥1.2）。

3.血管评估：DSA为金标准，可明确闭塞段长度（＞8mm提示合并动脉粥样硬化，取栓难度增加）、血栓性质（高负荷血栓、夹层或动脉炎）及远端血管状态（如分支闭塞影响再通后灌注）。

（二）临床评估

1.神经功能评分：入院时及术前重复NIHSS评分，动态观察神经功能恶化（如30分钟内评分增加≥4分）提示病情进展，需紧急干预。

2.生命体征监测：持续心电监护，维持收缩压130-180mmHg（避免过高增加出血风险，过低加重缺血），血氧饱和度≥95%（低氧可加重脑损伤）。

3.实验室检查：血常规（重点血小板、血红蛋白）、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、血糖及心肌酶谱（排除心源性栓塞原发病）。

三、术中操作规范

（一）麻醉管理

优先选择全身麻醉（GA），因可减少患者躁动、保证体位稳定，且不影响术中神经功能监测（通过持续脑电或肌电监测替代）。但对于意识清楚、配合度高的患者，可选择局部麻醉（LA）联合镇静（如右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h），以缩短从入院到再通（door-to-reperfusion）时间。需注意GA可能延长手术时间，需权衡利弊。

（二）通路建立

1.穿刺入路：首选右侧股动脉（操作便捷、并发症少），若股动脉闭