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急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗指南

急性缺血性脑卒中（AIS）静脉溶栓治疗是目前循证医学证实的最有效早期再灌注治疗手段，其核心目标是通过快速恢复脑血流，最大限度减少缺血半暗带坏死，改善患者神经功能预后。以下从时间窗管理、适应症与禁忌症、评估流程、药物选择与使用、监测与并发症处理、后续管理及特殊人群策略等方面系统阐述。

一、时间窗管理

静脉溶栓的疗效与时间密切相关，遵循“时间就是大脑”原则。目前国际及国内指南均推荐：

1.0-4.5小时标准时间窗：为一级推荐（Ⅰ类，A级证据）。此阶段内，缺血半暗带仍存在可挽救的脑组织，及时溶栓可显著降低致残率。多项经典研究（如ECASSⅢ、SITS-MOST）证实，发病4.5小时内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）可使3个月良好预后率提高约10%-15%。

2.4.5-6小时延长时间窗：需结合患者临床-影像匹配评估（Ⅱa类，B级证据）。对于符合“核心-半暗带不匹配”（即DWI/FLAIR不匹配或CTP显示低灌注体积显著大于核心梗死体积）的患者，延长时间窗溶栓仍可能获益。需注意，此阶段出血风险较标准时间窗升高，需严格筛选。

3.超过6小时：目前缺乏充分证据支持常规静脉溶栓，但部分研究（如EXTENDIA-Ⅳ）提示，对于严格筛选的超时间窗患者（如醒后卒中但最后正常时间明确在6小时内，或通过多模式影像证实存在可挽救半暗带），需在高级神经影像学指导下个体化决策，此为Ⅱb类推荐（B级证据）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

需同时满足以下条件：

1.临床诊断为急性缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损（NIHSS评分≥4分）；

2.症状出现至开始溶栓时间（门-针时间，DNT）≤4.5小时（标准时间窗）或4.5-6小时（延长时间窗需影像筛选）；

3.年龄≥18岁（无明确上限，但≥80岁患者需权衡获益与出血风险）；

4.头颅CT/MRI排除颅内出血、明确的早期大面积脑梗死（如CT显示梗死范围超过MCA供血区1/3）；

5.未使用口服抗凝药物（如华法林）或INR≤1.7；若使用新型口服抗凝药（NOACs），需确认最后一次用药时间超过药物半衰期（如达比加群48小时且CrCl30ml/min，或24小时且CrCl≥30ml/min；利伐沙班/阿哌沙班48小时且CrCl15ml/min，或24小时且CrCl≥15ml/min）；

6.血糖≥2.7mmol/L且≤22.2mmol/L；

7.收缩压≤185mmHg且舒张压≤110mmHg（溶栓前需通过降压治疗达标）。

（二）绝对禁忌症

存在以下任一情况禁止溶栓：

1.近3个月内有脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内或脊髓手术史；

2.近21天内有消化道、泌尿系等内脏出血史；

3.近14天内有大手术或严重外伤史；

4.存在活动性出血或出血倾向（如血小板计数100×10?/L）；

5.疑似主动脉夹层；

6.发病时伴癫痫持续状态（需控制后评估）；

7.既往有颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤病史；

8.血压经降压治疗后仍185/110mmHg；

9.口服抗凝药且INR1.7（即使已用维生素K拮抗）；

10.48小时内使用过低分子肝素（需检测抗Xa因子活性正常）。

（三）相对禁忌症（需权衡风险与获益）

1.年龄80岁；

2.发病前mRS评分1分（提示基础功能障碍）；

3.卒中症状轻微（NIHSS评分4分）；

4.影像学显示早期缺血改变范围超过MCA供血区1/3（但1/2时仍可谨慎选择）；

5.近3个月内有缺血性卒中史（非本次）；

6.妊娠或产后未超过10天；

7.严重卒中（NIHSS评分25分，出血风险显著升高）；

8.空腹血糖2.7mmol/L（需纠正后评估）。

三、溶栓前评估流程

（一）快速识别与转运

采用“FAST”或“BE-FAST”量表快速识别卒中：F（Face，面部不对称）、A（Arm，肢体无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，及时送医）；BE-FAST增加B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力障碍）。急救人员需在转运途中完成初步病史采集（症状onset时间、既往史、用药史），并通知目标医院启动卒中团队。

（二）急诊评估

患者到达急诊后，需在10分钟内完成：

1.病史采集：重点明确症状出现时间（精确到分钟）、最后正常时间（LASTKNOWNWELLTIME）、既往卒中/TIA史、抗凝/抗血小板用药史、出血史、手术史等；

2.体格检查：NIHSS评分评估神经功能缺损程度，GCS评分评估意识状态；

3.生命体征监测：持续监测血