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急性胆囊炎诊疗指南

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、细菌感染等因素引发的胆囊急性炎症性疾病，以右上腹疼痛、发热、恶心呕吐为主要临床表现，是外科常见急腹症之一。其诊疗需结合流行病学特征、病理生理机制、临床表现及多维度辅助检查，采取个体化治疗策略。以下从核心要点展开详细阐述。

一、流行病学与病因学特征

急性胆囊炎好发于40岁以上人群，女性发病率约为男性的2-3倍，与雌激素影响胆汁代谢、妊娠及肥胖相关。全球年发病率约为0.1-0.3%，我国因饮食结构西化及老龄化加剧，发病率呈上升趋势。约90%-95%的病例为结石性胆囊炎（AC），由胆囊结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈部导致胆汁排出受阻，胆汁淤积后浓缩的胆盐刺激胆囊黏膜引发化学性炎症；剩余5%-10%为非结石性胆囊炎（ACAL），多见于严重创伤、烧伤、大手术后、长期禁食或全胃肠外营养（TPN）患者，可能与胆囊缺血、胆汁淤滞、黏膜屏障受损及细菌移位有关。

细菌感染在病程进展中起关键作用，约70%患者存在细菌定植，主要致病菌为大肠埃希菌（占40%-60%）、克雷伯菌属（10%-20%）、肠球菌属（10%-15%）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。细菌可通过胆道逆行感染（最常见）、血行播散（如败血症）或淋巴途径侵入胆囊。

二、临床表现与病情评估

典型症状：起病急骤，首发症状为右上腹阵发性绞痛，多在饱餐或高脂饮食后诱发，疼痛可向右肩背部放射（涉及膈神经或肋间神经牵涉痛）。约80%患者伴恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，严重者可含胆汁；发热常见（体温38-39℃），若出现寒战、高热（39.5℃）提示可能合并胆管炎或胆囊积脓。

体征：右上腹压痛明显，Murphy征阳性（深吸气时胆囊触及检查者手指引发疼痛加剧并突然屏气），约1/3患者可触及肿大的胆囊（胆囊积液或积脓时）。若炎症波及腹膜，可出现反跳痛、肌紧张（提示胆囊坏疽或穿孔）；若胆囊周围形成脓肿，局部可扪及边界不清的包块。

特殊人群表现：老年人因痛觉减退、免疫反应减弱，症状常不典型，可仅表现为腹胀、纳差或低热；糖尿病患者因神经病变，疼痛阈值升高，易延误诊断；孕妇因子宫增大推挤胆囊，疼痛位置可上移至右季肋部，需警惕与妊娠期并发症（如子痫前期）混淆。

三、辅助检查选择与解读

实验室检查：

-血常规：白细胞计数（WBC）升高（10×10?/L），中性粒细胞比例75%，重症患者可出现核左移或中毒颗粒；

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）30mg/L（敏感性高，动态监测可评估疗效）；降钙素原（PCT）0.5ng/mL提示细菌感染严重；

-肝功能：约50%患者出现血清总胆红素（TBil）轻度升高（51μmol/L），以结合胆红素为主；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度升高（因胆囊炎症波及肝门部胆管或合并肝损害）；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高提示可能合并胆管梗阻；

-淀粉酶：少数患者因胰胆管共同通道受阻，血淀粉酶轻度升高（需与急性胰腺炎鉴别）。

影像学检查：

-腹部超声（首选）：敏感性85%-90%，特异性90%-95%。可见胆囊增大（长径8cm，短径4cm）、壁增厚（3mm），壁内“双边征”（黏膜水肿），胆囊腔内结石强回声伴声影，胆囊周围积液（提示炎症渗出或穿孔）。超声墨菲征阳性（探头加压胆囊区引发疼痛）对诊断有重要价值；

-腹部CT：对胆囊周围渗出、肝脓肿、气肿性胆囊炎（胆囊壁或腔内积气，多见于糖尿病患者）及穿孔的判断优于超声，可显示胆囊壁强化不均（坏疽表现）；

-磁共振胰胆管成像（MRCP）：适用于超声难以明确的病例，可清晰显示胆囊形态、胆管结构及是否合并胆总管结石（约10%急性胆囊炎患者合并胆总管结石）；

-核素扫描（99mTc-EHIDA）：敏感性95%，特异性85%-90%。若注射后4小时胆囊不显影，提示胆囊管梗阻（诊断急性胆囊炎的金标准），但受肝功能影响（胆红素51μmol/L时显影率下降）；

-超声引导下胆囊穿刺：对诊断困难者，可抽取胆汁行细菌培养及药敏试验（阳性率约80%），同时评估胆汁性状（脓性胆汁提示感染严重）。

四、诊断标准与鉴别诊断

诊断标准（参考东京指南TG22）：需满足以下3项中的2项：

1.局部炎症表现：右上腹压痛、Murphy征阳性或右上腹包块/肿胀；

2.全身炎症反应：发热（38℃）、WBC升高或CRP升高；

3.影像学证据：胆囊壁增厚（3mm）、胆囊增大（长径8cm）、胆囊周围积液、胆囊内结石或胆囊壁“双边征”。

鉴别诊断：

-消化性溃疡穿孔：突发剧烈刀割样全腹痛，腹肌呈“板状腹”，立位腹平片可见膈下游离气体；

-急性胰腺炎：上腹部持续性剧痛向腰背部放射，血