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急性骨髓炎诊疗指南

急性骨髓炎是由细菌感染引起的骨组织急性炎症，好发于儿童及青少年，以血行播散型最常见，若未及时规范治疗易进展为慢性骨髓炎或出现严重并发症。以下从病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及并发症管理等方面系统阐述其诊疗要点。

一、病因与发病机制

急性骨髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见（占60%-80%），其次为A组β-溶血性链球菌（约10%）、肺炎链球菌（儿童多见）、肠杆菌科细菌（如大肠杆菌，常见于免疫抑制或静脉药瘾者），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的比例近年呈上升趋势（约15%-30%），需引起临床重视。

感染途径包括：①血行播散：最常见，细菌通过血液循环定植于长骨干骺端（因该区域毛细血管网丰富且血流缓慢，细菌易滞留）；②直接感染：开放性骨折、手术或外伤导致细菌直接侵入骨组织；③邻近组织蔓延：如软组织感染、化脓性关节炎扩散至骨。

发病机制中，细菌在骨内繁殖引发局部炎症反应，中性粒细胞浸润释放蛋白酶破坏骨基质，形成骨内脓肿。脓肿向髓腔扩展可导致骨内压力升高，压迫血管引发骨缺血坏死；向骨膜下突破则形成骨膜下脓肿，进一步破坏骨膜血供，加重骨坏死；若穿透皮肤可形成窦道，或向关节腔扩散导致化脓性关节炎（多见于婴幼儿，因骺板未闭合）。

二、临床表现

（一）全身症状

起病急骤，典型表现为高热（体温39-40℃）、寒战、乏力、食欲减退，儿童可伴烦躁、呕吐或惊厥。新生儿及免疫抑制患者全身症状可能不典型，仅表现为反应差、拒乳或低体温。

（二）局部症状

1.疼痛：早期即出现患肢剧烈疼痛，呈持续性，活动或触碰时加重，婴幼儿因无法表述常表现为患肢拒动（如“假性瘫痪”）。

2.肿胀与压痛：病变部位（多为胫骨近端、股骨远端、肱骨近端等长骨干骺端）局部肿胀，皮肤温度升高，深压痛明显（压痛点常位于骨端而非关节，可与化脓性关节炎鉴别）。

3.活动受限：因疼痛及肌肉痉挛，患肢主动与被动活动均受限。

4.晚期表现：若未及时治疗，骨膜下脓肿穿破皮肤可形成窦道，或出现邻近关节积液（反应性或感染性）。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（多＞12×10?/L），中性粒细胞比例增高（＞80%），核左移；严重感染或免疫抑制时白细胞计数可能正常或降低。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）早期升高（发病6小时即开始上升），峰值可达正常100倍以上，治疗有效后3-5天下降；降钙素原（PCT）对细菌感染特异性较高，＞2ng/mL提示严重感染。

3.血培养：发病早期（未使用抗生素前）2次以上血培养阳性率约40%-60%，需同时做需氧与厌氧培养，阳性结果可指导抗生素调整。

4.局部穿刺培养：在压痛最明显处行骨膜下或骨髓腔穿刺（超声引导下更准确），抽出脓性液体需送细菌培养及药敏试验，阳性率可达70%-80%。

（二）影像学检查

1.X线平片：早期（1-2周内）无特异性表现，仅见软组织肿胀；2周后可见骨膜反应（层状或放射状）、骨小梁模糊；3-4周出现骨破坏（虫蚀样透亮区）及死骨形成。

2.超声检查：可早期（发病3-5天）发现骨膜下积液（低回声区），引导穿刺引流，适用于儿童及床旁评估。

3.CT扫描：较X线敏感，可显示早期骨膜反应（发病7-10天）、骨皮质破坏（小范围缺损）及软组织脓肿，三维重建有助于定位。

4.MRI检查：敏感性与特异性最高（均＞90%），发病24-48小时即可显示骨髓水肿（T1加权低信号、T2加权高信号）、骨膜下积液及周围软组织感染，是早期诊断的金标准。

5.核素扫描：1?F-FDGPET-CT或三相骨扫描（99mTc-MDP）可显示感染灶，但特异性较低（炎症、创伤均可阳性），适用于复杂病例或评估病变范围。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

结合临床表现、实验室检查及影像学结果，满足以下条件可确诊：

1.典型全身及局部症状（高热、患肢剧痛/压痛/活动受限）；

2.炎症标志物（CRP、PCT）显著升高；

3.影像学（MRI或CT）显示骨髓水肿、骨膜反应或骨破坏；

4.血培养或局部穿刺培养阳性（病原学证据）。

（二）鉴别诊断

1.软组织感染（如蜂窝织炎）：压痛位于软组织层，无深在骨压痛，MRI显示皮下水肿而非骨髓信号异常，血培养多阴性。

2.化脓性关节炎：疼痛及压痛位于关节间隙，关节活动受限更明显（尤其是旋转活动），关节腔穿刺可抽得脓液，MRI显示关节腔积液及软骨破坏。

3.尤文肉瘤：好发于儿童，表现为局部肿胀、疼痛及发热，CRP可升高，但X线可见“洋葱皮样”骨膜反应，MRI显示软组织肿块，病理检查可见小圆细胞