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急性角膜炎诊疗指南

急性角膜炎是因感染、免疫反应或理化损伤等因素引发的角膜急性炎症，以角膜组织水肿、浸润、溃疡形成为主要病理特征，可伴随眼表及前房反应。本病起病急骤，若未及时规范诊疗，可能进展为角膜穿孔、眼内炎等严重并发症，最终导致视力丧失。以下从病因分类、临床表现、诊断流程、治疗原则及随访管理等方面系统阐述其诊疗要点。

一、病因分类与致病特点

急性角膜炎的病因可分为感染性与非感染性两大类，临床以感染性更为常见，约占急性角膜炎病例的70%-80%。

（一）感染性因素

1.细菌性角膜炎：多由外源性细菌侵入引起，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、莫拉菌属等。其中，铜绿假单胞菌感染进展最快，多见于角膜异物剔除术后或长期佩戴角膜接触镜（尤其是过夜佩戴）的患者；金黄色葡萄球菌感染常继发于睑缘炎或泪囊炎；肺炎链球菌感染易形成中央部深溃疡，伴前房积脓。

2.病毒性角膜炎：以单纯疱疹病毒（HSV）Ⅰ型感染最常见，约占病毒性角膜炎的80%，好发于免疫力低下或有复发病史者；水痘-带状疱疹病毒（VZV）、腺病毒（如8型、19型）感染次之。HSV性角膜炎典型表现为树枝状或地图状溃疡，可反复发作；腺病毒性角膜炎多伴结膜充血水肿，角膜上皮下可见点状浸润。

3.真菌性角膜炎：多发生于植物性角膜外伤（如树枝、稻谷划伤）后，常见病原体为镰刀菌属（占50%-60%）、曲霉菌属（占20%-30%），少数为念珠菌属。真菌菌丝具有嗜角膜基质特性，病灶进展相对缓慢但深层浸润明显，常伴卫星灶、免疫环（病灶周围的灰白色环状浸润）及前房积脓（呈黏稠状）。

4.棘阿米巴角膜炎：由棘阿米巴原虫感染引起，主要与佩戴被污染的角膜接触镜（尤其是使用自制生理盐水或清洗不规范）有关。早期表现为角膜上皮点状浸润，逐渐发展为环形溃疡或放射状角膜神经炎（角膜知觉减退伴放射状神经浸润），易误诊为病毒性或细菌性角膜炎。

（二）非感染性因素

1.免疫性角膜炎：多继发于自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，或与角膜基质炎相关（如梅毒、结核引发的免疫反应）。表现为角膜基质层水肿、炎性细胞浸润，无溃疡形成（或仅浅层溃疡），伴明显新生血管。

2.理化损伤性角膜炎：包括化学烧伤（如酸、碱接触）、热烧伤（如铁水、蒸汽）及紫外线损伤（如电光性眼炎）。碱烧伤因渗透力强，易导致角膜全层坏死；酸烧伤因蛋白凝固作用，损伤多局限于浅层；紫外线损伤主要引起角膜上皮弥漫性脱落，伴剧烈疼痛。

二、临床表现与鉴别要点

（一）典型症状

患者多急性起病（病程＜2周），主要症状为眼痛（持续性刺痛或胀痛）、畏光、流泪、异物感及视力下降。疼痛程度与炎症累及深度相关，基质层受累时疼痛更显著；上皮缺损者因神经末梢暴露，疼痛呈刀割样。部分患者伴眼睑痉挛、分泌物增多（细菌感染多为脓性，病毒感染多为水样，真菌及棘阿米巴感染分泌物较少）。

（二）眼部体征

1.结膜充血：以睫状充血（角膜周围充血）为主，严重者混合充血（睫状充血+结膜充血）。

2.角膜改变：

-上皮型：可见局部或弥漫性上皮缺损（荧光素钠染色阳性），HSV感染典型表现为树枝状溃疡（末端膨大呈“球茎状”），腺病毒感染为多发性点状上皮缺损。

-基质型：角膜基质层灰白色浸润灶，边界不清；真菌性角膜炎病灶呈“牙膏样”或“苔垢样”，表面干燥欠光泽；铜绿假单胞菌感染病灶呈黄绿色，周围有环形浸润。

-内皮型：角膜内皮面可见沉着物（KP），基质水肿增厚，后弹力层皱折（类似“指纹状”）。

3.前房反应：炎症波及前房时，可见房水闪辉（Tyndall现象），严重者出现前房积脓（细菌性、真菌性角膜炎多见）。积脓量与炎症程度正相关，细菌性积脓多呈流动性，真菌性积脓较黏稠。

（三）不同病因的鉴别要点

-细菌性：起病急（24-48小时内进展），溃疡边界清晰，分泌物多，刮片可见大量中性粒细胞及细菌。

-病毒性（HSV）：多有复发史，溃疡呈树枝状/地图状，角膜知觉减退，荧光素染色显示溃疡边缘着色深。

-真菌性：外伤史（植物性），病灶表面干燥，周围卫星灶，刮片可见菌丝（10%氢氧化钾湿片法可快速检测）。

-棘阿米巴：接触镜佩戴史，早期角膜知觉敏感（后期减退），放射状神经炎，共焦显微镜可见阿米巴包囊。

三、诊断流程与实验室检查

（一）病史采集

重点询问：①起病时间（急性＜2周）及诱因（外伤、接触镜佩戴、感冒史）；②症状进展速度（细菌性最快，真菌性较慢）；③既往史（HSV角膜炎复发史、自身免疫病）；④用药史（近期是否使用糖皮质激素，可能掩盖感染症状）。

（二）眼部专科检查

1.裂隙灯显微镜检查：需在表面麻醉（0.5%