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急性矿物质缺乏症诊疗指南

急性矿物质缺乏症是因短期内矿物质摄入不足、吸收障碍、排泄增加或分布异常导致的临床综合征，涉及钙、镁、钾、钠、磷、铁、锌、铜、硒等多种元素。其起病急骤，症状复杂，可累及神经、肌肉、心血管等多系统，严重时危及生命。以下从常见类型的病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗等方面系统阐述。

一、急性低钙血症

病因：甲状旁腺功能急性受损（如甲状腺术后误切甲状旁腺）、维生素D严重缺乏（长期肠外营养未补充活性维生素D）、急性胰腺炎（脂肪酶分解脂肪释放脂肪酸与钙结合形成皂钙）、大量输血（枸橼酸抗凝剂结合游离钙）、严重低镁血症（抑制甲状旁腺激素分泌）、慢性肾功能不全（高磷血症及1,25-(OH)?D?生成减少）等。

临床表现：以神经肌肉兴奋性增高为核心。轻度表现为口周、手指麻木或刺痛；中度出现手足搐搦（典型“助产士手”：腕及掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收）、Chvostek征（轻叩耳前面神经引发面部肌肉抽动）阳性、Trousseau征（充气袖带加压至收缩压以上3分钟诱发手部痉挛）阳性；重度可伴喉痉挛（吸气性喉鸣、呼吸困难）、癫痫样发作（全身强直-阵挛），心血管系统表现为QT间期延长、室性心律失常，严重者出现低血压或心力衰竭。

辅助检查：

-血清总钙＜2.12mmol/L（正常2.12-2.75mmol/L），离子钙＜1.10mmol/L（正常1.10-1.34mmol/L）更具诊断价值（需校正白蛋白：校正钙=总钙(mmol/L)+0.02×(40-白蛋白(g/L))）；

-血磷：甲状旁腺功能减退者血磷升高，维生素D缺乏者血磷降低；

-甲状旁腺激素（PTH）：甲状旁腺功能减退时PTH降低，维生素D缺乏或慢性肾衰时PTH升高；

-心电图：QT间期延长、T波低平或倒置；

-其他：血气分析（碱中毒可降低离子钙）、肾功能（评估肾衰）、腹部CT（胰腺炎）等。

诊断：结合病史（手术史、用药史）、典型症状（手足搐搦）及离子钙降低即可确诊。需与癫痫（无低钙诱因，血钙正常）、癔症（无客观体征，血钙正常）鉴别。

治疗：

1.紧急处理：抽搐或喉痉挛时，10%葡萄糖酸钙10-20ml（含元素钙90-180mg）加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（每分钟≤1ml），必要时1-2小时重复。若无效，考虑合并低镁血症，需同时静脉补充25%硫酸镁2-4g（稀释后缓慢静滴）。

2.持续纠正：抽搐控制后，予10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙900mg）加入5%葡萄糖500ml中，以每小时0.5-1mg元素钙/kg速度静滴（成人约每小时50-70ml），维持离子钙在1.0-1.2mmol/L。

3.病因治疗：甲状旁腺功能减退者，长期口服钙剂（元素钙1-2g/d）+骨化三醇（0.25-1μg/d）；维生素D缺乏者补充维生素D?（每周50000IU，持续8周后改为维持量）；急性胰腺炎者予奥曲肽抑制胰酶分泌，纠正低白蛋白血症；大量输血者每输入1000ml血补充10%葡萄糖酸钙10ml。

4.监测：每2-4小时测离子钙，直至稳定；监测心电图QT间期变化；补镁时需监测血镁（目标1.0-1.2mmol/L），避免高镁血症（表现为肌无力、房室传导阻滞）。

二、急性低钾血症

病因：

-胃肠道丢失：严重呕吐（胃酸丢失致代谢性碱中毒，细胞外钾内移）、腹泻（分泌性腹泻如霍乱每升粪便含钾10-30mmol）、胃肠减压；

-肾性丢失：排钾利尿剂（呋塞米）、醛固酮增多症（原发性或继发性如肝硬化腹水）、肾小管酸中毒（Ⅰ型远端肾小管泌氢障碍，代偿性泌钾增加）；

-细胞内转移：胰岛素应用（促进K?进入细胞）、碱中毒（pH每升高0.1，血钾降低0.6mmol/L）、甲状腺毒症周期性麻痹（亚洲男性多见，发作时血钾＜3.0mmol/L）；

-摄入不足：禁食＞3天未补钾。

临床表现：

-神经肌肉：肌无力（下肢→上肢→呼吸肌），腱反射减弱或消失；严重者软瘫、呼吸衰竭；

-心血管：心悸、心律失常（室性早搏、尖端扭转型室速），心电图示ST段压低、T波低平或倒置、U波明显（U波＞T波高度）；

-消化系统：肠麻痹（腹胀、便秘）；

-泌尿系统：肾小管浓缩功能障碍（多尿、低比重尿）。

辅助检查：

-血清钾＜3.5mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L）；

-24小时尿钾：肾性丢失者＞20mmol/24h（正常25-125mmol/24h），胃肠丢失者＜20mmol/24h；

-血气分析：代谢性碱中毒（呕吐）或代谢性酸中毒（肾小管酸中毒）；

-肾素-醛固酮：原发性醛固酮增多症时醛固酮升高、肾素降低；

-甲状腺功能：甲状腺毒症周期性麻