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急性缺血性脑卒中机械取栓指南

急性缺血性脑卒中（AIS）机械取栓是大血管闭塞（LVO）患者的核心救治手段，其疗效已被多项高级别临床研究证实。以下从适用人群、术前评估、术中操作、术后管理及特殊场景处理等方面系统阐述关键技术要点与临床规范。

一、适用人群的精准筛选

机械取栓的核心目标是挽救缺血半暗带，因此需基于时间窗、血管闭塞部位及影像学评估综合判断。

（一）时间窗分层管理

1.标准时间窗（发病6小时内）：适用于所有前循环LVO（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段及M2段近端）患者，无论是否接受静脉溶栓（IVT）。后循环基底动脉闭塞（BAO）患者时间窗可适当放宽，因后循环侧支代偿差、致残致死率高，部分研究支持发病24小时内仍可获益。

2.延长时间窗（6-24小时）：需严格满足影像学标准，推荐采用CT灌注成像（CTP）或MRI多序列（DWI/PWI）评估。核心梗死体积（DWI或CTP低灌注核心）需≤70ml，且缺血半暗带（PWI高灌注区或CTP达峰时间延长区）与核心体积比≥1.8（如DAWN研究标准）；或梗死核心未超过大脑中动脉供血区1/3（如DEFUSE3研究标准）。

（二）血管闭塞部位界定

前循环LVO包括：颈内动脉颅内段（ICA-T）、大脑中动脉M1段（水平段）、M2段近端（发出豆纹动脉前）；后循环LVO包括基底动脉主干、椎动脉颅内段（优势侧或双侧）及小脑后下动脉起始部闭塞。需注意，大脑前动脉A1段闭塞虽属前循环，但因侧支代偿较好，需结合临床症状（如严重认知障碍或下肢瘫）综合评估。

（三）排除标准

绝对禁忌：①严重出血倾向（血小板50×10?/L、INR1.7）；②发病前3个月内有颅内出血或大面积脑梗死；③无法控制的高血压（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg且经处理未达标）；④合并终末期疾病（如恶性肿瘤晚期、多器官衰竭）。相对禁忌：①年龄80岁但无严重基础疾病（需结合影像学评估）；②静脉溶栓后24小时内（需权衡出血风险）；③妊娠（需严格评估胎儿安全）。

二、术前快速评估与准备

（一）多学科协作流程

建立“一键启动”机制，急诊接诊后10分钟内完成NIHSS评分（≥6分提示LVO可能），15分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），25分钟内完成CTA/MRA（明确闭塞部位），30分钟内启动神经介入团队。目标“门-股动脉穿刺时间（Door-to-Puncture,D2P）”≤90分钟，其中D2P≤60分钟可显著提高良好预后率（mRS0-2）。

（二）影像学评估要点

1.CT平扫：重点观察是否存在高密度征（血管内血栓显影）、早期缺血改变（脑沟消失、灰白质分界模糊），MASS评分（大脑中动脉区域早期缺血程度）2分提示梗死核心较大，需结合CTP判断是否适合取栓。

2.CTA/MRA：明确闭塞部位、侧支循环状态（如软脑膜侧支评分，LeptomeningealCollateralScore,LMC）。LMC0-1分提示侧支差，需紧急取栓；LMC2-3分提示侧支较好，可结合灌注评估决策。

3.CTP/MRI-PWI/DWI：CTP参数中，脑血流量（CBF）30%正常组织定义为梗死核心，达峰时间（Tmax）6秒定义为缺血半暗带；MRI中DWI高信号为核心，PWI低灌注区为半暗带，不匹配体积（PWI-DWI）15ml提示有挽救价值。

（三）临床评估补充

NIHSS评分≥8分提示严重神经功能缺损，需优先处理；发病前mRS评分≤2分（独立生活能力）是预后良好的重要预测因素。合并糖尿病、房颤等基础疾病者需评估全身状态，排除心源性休克等影响脑灌注的情况。

三、术中操作关键技术

（一）麻醉方式选择

推荐根据患者意识状态、配合度及手术难度综合决策：①清醒镇静（conscioussedation,CS）：适用于NIHSS评分15分、能配合指令的患者，可实时监测神经功能变化；②全身麻醉（generalanesthesia,GA）：适用于NIHSS评分≥15分、躁动或需快速控制气道的患者。多项研究（如GOLIATH）显示，GA与CS在再通率及预后上无显著差异，但需注意GA可能延长D2P时间（平均延迟15-20分钟），需权衡利弊。

（二）器械选择与使用

1.支架取栓器（StentRetriever,SR）：首选自膨式支架（如SolitaireAB、TrevoXP），推荐直径与目标血管匹配（颈内动脉/大脑中动脉M1段选4-5mm，M2段选3-4mm）。SolitaireAB贴壁性好，适合长段血栓；TrevoXP抓取力强，适合陈旧性血栓。

2.抽吸导管（AspirationCatheter