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急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南

急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是因脑动脉血流中断导致的脑组织缺血坏死，静脉溶栓是目前最有效的早期再灌注治疗手段。以下从评估流程、适应症与禁忌症、药物选择与给药方案、并发症监测与处理、术后管理等核心环节展开详细说明。

一、快速评估与时间窗确认

时间窗是静脉溶栓的核心限制因素，直接影响治疗效果与安全性。当前国内外指南推荐的标准时间窗为发病后4.5小时内（rt-PA），部分情况可延长至6小时（尿激酶）。需严格遵循“时间就是大脑”原则，从患者首次出现症状或最后正常时间（LastKnownWell,LKW）开始计算时间。

评估流程需在患者到达医院后快速完成（Door-to-Needle时间目标≤60分钟），具体步骤如下：

1.病史采集：重点询问LKW时间、症状演变（是否突发、进展性）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤、卒中/TIA史）、近期手术/外伤史（3个月内）、出血史（消化道/泌尿系出血、颅内出血史）、抗栓药物使用情况（如华法林、新型口服抗凝药、抗血小板药物）。

2.神经功能评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经缺损程度，评分范围0-42分（0为正常，≥25分为重度卒中）。需记录具体症状（如偏瘫、失语、凝视障碍、意识水平）。

3.生命体征监测：持续监测血压（溶栓前需控制收缩压185mmHg、舒张压110mmHg，否则需先降压）、心率、血氧饱和度（维持SpO?≥94%，必要时吸氧）、血糖（纠正低血糖3.3mmol/L或高血糖11.1mmol/L，避免直接静脉推注高渗葡萄糖）。

4.影像学检查：

-急诊头颅CT：必须在到达医院25分钟内完成，核心目的是排除颅内出血（ICH）、明确早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、脑沟消失）。CT阴性不能完全排除缺血，但可作为溶栓决策的关键依据。

-MRI（可选）：对于发病时间不明确（如醒后卒中）或CT显示不典型的患者，需行DWI（弥散加权成像）联合FLAIR（液体衰减反转恢复序列）评估。若DWI显示责任病灶而FLAIR无对应高信号（DWI/FLAIR不匹配），提示缺血半暗带存在，可延长时间窗至发病后6-24小时（需结合其他临床指标）。

5.实验室检查：需在到达医院45分钟内完成，包括血常规（血小板计数≥100×10?/L）、凝血功能（INR≤1.7，APTT正常范围）、血糖（3.3-11.1mmol/L）、肝肾功能（血肌酐正常或已知慢性肾病不影响药物代谢）、心肌酶（排除心肌梗死）。使用新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）的患者需检测药物浓度或凝血相关指标（如达比加群用稀释的凝血酶时间，利伐沙班用抗Xa因子活性），若浓度未达标或已超过5个半衰期（肾功能正常时）可谨慎溶栓。

二、适应症与禁忌症

适应症（必须全部满足）：

-年龄≥18岁；

-临床诊断为急性缺血性脑卒中，神经功能缺损持续30分钟且未自行显著改善；

-发病时间在rt-PA溶栓时间窗（≤4.5小时）或尿激酶时间窗（≤6小时）内；

-NIHSS评分4-25分（轻型卒中NIHSS≤3分需个体化评估，若存在进行性加重或责任血管大血管闭塞可考虑）；

-头颅CT排除颅内出血及明显早期大面积脑梗死（早期梗死体积1/3大脑中动脉供血区为相对禁忌）；

-患者或家属签署知情同意书（需明确告知出血风险、获益概率及可能的功能转归）。

绝对禁忌症（满足任意一条即禁止溶栓）：

-近3个月内有颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）、严重头颅外伤或缺血性卒中史（除外4.5小时内急性卒中）；

-怀疑蛛网膜下腔出血（即使CT阴性）；

-颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；

-近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺（如锁骨下动脉、颈内动脉）；

-活动性内出血（如消化道、泌尿系出血）；

-未控制的高血压（溶栓前收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗后仍未达标）；

-血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L（纠正后仍未达标）；

-血小板计数100×10?/L；

-凝血功能异常（INR1.7，APTT40秒，纤维蛋白原1.0g/L）；

-正在使用治疗剂量抗凝药物（如华法林INR1.7，或新型口服抗凝药未达安全阈值）；

-妊娠或哺乳期（需权衡风险，仅在获益明确时使用）。

相对禁忌症（需严格评估获益与风险，慎重决定）：

-年龄80岁；

-近3个月内有缺血性卒中史（非本次）；

-口服抗凝药（无论INR是否正常）；

-基线NIHSS评分25分（提示大面积梗死，出血风险高）；

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