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原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2025版)

一、转化治疗的定义与核心目标

原发性肝癌（PLC）转化治疗是指通过系统治疗（靶向、免疫、化疗等）或局部治疗（经导管动脉化疗栓塞[TACE]、放疗、消融等），使初始不可切除的PLC（uHCC）转化为可切除状态（R0切除）的多学科干预策略。其核心目标包括：①通过肿瘤降期缩小体积，解除血管/胆道侵犯或肝外转移限制；②改善肝功能储备，使剩余肝体积（FLR）满足手术要求；③控制肿瘤生物学行为，降低术后复发风险。转化治疗的成功标准需同时满足解剖学可切除（肿瘤与血管/胆管关系可分离、FLR≥30%[无肝硬化]或≥40%[肝硬化]）与生物学可控（无肝外转移进展、无微血管侵犯高危特征）。

二、转化治疗的适用人群与评估

（一）初始不可切除的判定标准

符合以下任一条件者定义为uHCC：

1.肿瘤学因素：

-肿瘤数目5个且最大直径5cm；

-主门静脉分支/主干癌栓（PVTT）、下腔静脉癌栓（IVCT）或胆管癌栓（BTC）；

-单侧肝叶侵犯但对侧肝叶存在卫星灶；

-肝外转移（如肺、淋巴结）但转移灶可同步/序贯切除。

2.肝功能因素：

-Child-Pugh分级B级（评分7-9分）且经优化治疗无法改善至A级；

-吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）20%且FLR40%（肝硬化患者）或30%（非肝硬化患者）。

3.手术风险因素：

-合并严重心、肺、肾等基础疾病，无法耐受肝切除。

（二）多维度转化潜力评估

1.肿瘤生物学评估：需结合影像学（增强CT/MRI、超声造影）、肿瘤标志物（AFP、异常凝血酶原[PIVKA-II]）及分子特征（如CTNNB1突变提示惰性生长，TP53突变提示侵袭性）综合判断。AFP400ng/mL或PIVKA-II40mAU/mL且持续升高者转化难度增加。

2.肝功能储备评估：采用ALBI（白蛋白-胆红素）评分（≤-2.6分提示肝功能良好）、ICG-R15（≤25%可尝试转化）及三维重建测算FLR（肝硬化患者需≥40%，非肝硬化≥30%）。

3.全身状态评估：ECOG评分≤1分，无无法控制的感染、消化道出血等并发症。

三、转化治疗方案的选择与优化

（一）系统治疗为主的转化策略

1.靶免联合方案（Ⅰ级推荐）：

-仑伐替尼（12mg/d，体重≥60kg）或阿帕替尼（750mg/d）联合帕博利珠单抗（200mg，Q3W）或卡瑞利珠单抗（200mg，Q3W）。KEYNOTE-524/LEAP-002研究显示，该方案客观缓解率（ORR）达36-46%，其中15-20%患者转化成功。

-阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）：IMbrave150研究亚组分析提示，基线AFP≤400ng/mL、无大血管侵犯患者ORR达38%，转化切除率12%。

-优先推荐用于合并HBV感染（抗病毒治疗基础上）、无严重高血压/蛋白尿的患者。

2.双免疫联合方案（Ⅱ级推荐）：

-纳武利尤单抗（3mg/kg，Q2W）联合伊匹木单抗（1mg/kg，Q6W）：CheckMate040研究中，HBV相关HCC患者ORR为35%，但需警惕免疫相关不良反应（irAEs）。

-适用于PD-L1阳性（CPS≥10）、肝功能Child-PughA级患者，需严格监测肝炎活动（HBVDNA载量）。

3.靶向单药方案（Ⅲ级推荐）：

-仑伐替尼单药（ORR24%）或多纳非尼（ORR21.7%）：用于无法耐受免疫治疗（如自身免疫性疾病史）或经济条件限制的患者。

（二）局部治疗联合系统治疗的转化策略

1.TACE联合靶免治疗（Ⅰ级推荐）：

-cTACE（常规TACE）或DEB-TACE（载药微球TACE）联合仑伐替尼+帕博利珠单抗：回顾性研究显示，ORR提升至52%，FLR增长速率较单纯系统治疗快1.5倍。

-适用于肿瘤血供丰富（动脉期强化明显）、无门静脉主干完全闭塞的患者，每3-4周重复1次，最多3次。

2.立体定向放疗（SBRT）联合靶向治疗（Ⅱ级推荐）：

-针对门静脉分支癌栓或肝门区肿瘤（30-40Gy/5-8f）联合仑伐替尼：一项单臂研究显示，PVTT退缩率达68%，中位转化时间12周。

-需注意放疗相关肝损伤（RILD），ICG-R1520%者慎用。

3.消融联合系统治疗（Ⅲ级推荐）：

-超声引导下射频消融（RFA）或微波消融（MWA）联合阿帕替尼：用于≤3个寡转移灶（如肝内卫星灶）的患者