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青少年物质滥用评估知情同意书

一、关于本次青少年物质滥用评估的基本说明

您（或您监护的青少年，以下统称“受试者”）正在阅读的是一份知情同意文件，旨在帮助您全面了解参与“青少年物质滥用评估”的相关信息。本评估由[机构名称]（以下简称“评估方”）组织实施，严格遵循《中华人民共和国未成年人保护法》《个人信息保护法》及相关伦理规范开展。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向评估方指定联系人咨询（联系方式见文末）。若您完全理解并同意相关条款，请在文末签署知情同意书。

二、评估目的与意义

本次评估的核心目标是通过系统化信息收集，为受试者提供精准的物质使用风险等级判定、潜在影响分析及个性化干预建议。具体包括：

1.风险识别：明确受试者是否存在物质滥用（如酒精、烟草、处方药物或非法药物等）行为，评估其使用频率、剂量、依赖程度及相关健康风险；

2.影响分析：探究物质使用与受试者心理状态（如焦虑、抑郁倾向）、社会功能（如学业表现、家庭关系、同伴互动）及生理健康（如睡眠质量、食欲变化、神经系统影响）的关联性；

3.支持方案制定：基于评估结果，为受试者及监护人提供针对性的干预建议（如心理辅导转介、家庭沟通指导、健康管理计划），并链接社区、医疗机构等资源，降低物质滥用对受试者成长的负面影响。

三、评估内容与方法

评估将通过“结构化访谈+标准化量表+必要生理检测”的组合方式进行，具体流程与内容如下：

（一）结构化访谈（约45-60分钟）

由具备心理咨询师或社会工作师资质的评估员与受试者单独进行（若受试者年龄未满16周岁，监护人可全程陪同或在评估员建议下部分参与），内容涵盖：

-物质使用史：首次接触物质的年龄、触发场景（如家庭矛盾、同伴压力）、使用频率（如每周/月几次）、常用类型（如白酒、电子烟、止咳水等）、获取途径（如自行购买、朋友赠送）及近期使用变化；

-心理社会因素：对物质使用的认知（如是否认为“少量使用无害”）、使用前后的情绪变化（如是否通过饮酒缓解焦虑）、家庭支持度（如父母是否知晓其行为）、同伴影响（如是否因“合群”而尝试）；

-健康影响反馈：近3个月内是否出现头晕、记忆力下降、食欲减退等生理不适；是否因物质使用导致逃课、与家人争吵或法律纠纷等社会功能损害。

（二）标准化量表测评（约20-30分钟）

采用经国内权威机构验证的青少年物质滥用评估工具，包括但不限于：

-物质使用筛查量表（如ASSIST青少年版）：量化评估物质使用的风险等级（低风险/中风险/高风险）；

-心理状态评估量表（如青少年抑郁自评量表、焦虑自评量表）：识别物质使用与情绪问题的相关性；

-社会功能量表（如家庭环境量表、同伴关系量表）：分析环境因素对物质使用行为的影响。

（三）必要生理检测（仅在受试者及监护人同意后进行，非强制）

若访谈或量表结果提示存在高风险（如每日饮酒、长期使用处方类药物），评估方将建议进行无创生理检测（如尿液筛查），以辅助判断是否存在物质依赖或中毒反应。检测样本仅用于本次评估，检测结果仅向受试者及监护人反馈，不做其他用途。

四、参与的自愿性与退出权利

1.完全自愿参与：受试者及监护人可自主决定是否参与本次评估，拒绝参与或中途退出不会影响受试者已享有的教育、医疗等公共服务，也不会受到任何形式的歧视或差别对待。

2.中途退出权：评估过程中，受试者若感到不适（如情绪波动、隐私顾虑），可随时提出暂停或终止评估；监护人亦可代受试者提出退出请求。评估方将立即停止相关程序，并尊重受试者的选择。

3.信息使用限制：若受试者退出评估，已收集的部分信息仅用于记录退出原因（如“因情绪不适终止”），不会用于风险判定或其他用途；已完成的评估数据将在退出后3个工作日内从电子系统中删除，纸质资料当场销毁。

五、可能的风险与受益

（一）潜在风险

参与评估可能引发以下不适，但评估方已制定针对性应对措施：

-情绪波动：部分受试者可能因回忆物质使用经历或讨论家庭/同伴矛盾产生悲伤、羞愧或愤怒情绪。评估员将提前告知可能的情绪反应，并在访谈中采用支持性沟通技巧（如共情、积极倾听）；若受试者情绪明显失控，评估员将暂停访谈，联系心理支持志愿者提供即时疏导（志愿者具备心理咨询师资质）。

-隐私泄露顾虑：受试者可能担心个人信息被他人知晓。评估方已建立严格的隐私保护机制（详见第六部分），所有信息仅用于本次评估及后续支持方案制定，不向无关方披露。

（二）预期受益

-精准风险认知：通过评估，受试者及监护人可明确物质使用的实际危害（如“每周3次饮酒可能导致肝功能损伤”），避免因认知偏差（如“偶尔抽烟没关系”）延误干预；

-个性化支持资