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住院部病历查房记录书写范文

参加人员：张XX主任医师（科主任）、李XX副主任医师（主管组长）、王XX主治医师（管床医师）、刘XX住院医师（管床医师）、实习医师赵XX及规培医师3名。

一、住院医师病情汇报

患者王XX，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”于2023年11月10日10:00收入我科。

主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴活动后气促5天。

现病史：患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。近5年逐渐出现活动后气促（爬2层楼即需休息），曾于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，予“噻托溴铵粉吸入剂18μgqd”治疗，症状部分缓解。5天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰（量约30-40ml/日），伴发热（最高38.5℃）、活动后气促（平地行走50米即感气促），夜间不能平卧，无胸痛、咯血，无双下肢水肿。外院查血常规：WBC12.8×10?/L，N%85%；胸部CT示“双肺纹理增粗紊乱，双下肺散在斑片影”；予“头孢呋辛1.5gq8h”抗感染、“多索茶碱0.2gbid”平喘治疗3天，症状无缓解，为进一步诊治收入我科。

既往史：高血压病10年（最高160/95mmHg），规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制130-140/70-80mmHg；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、结核病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒3年；饮酒史30年，白酒约100ml/日，已戒5年；无粉尘、毒物接触史。

入院查体：T38.2℃，P108次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清楚，呼吸急促，桶状胸，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；杵状指（+），颈静脉无怒张。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；2.社区获得性肺炎（双下肺）；3.高血压病2级（中危）；4.2型糖尿病。

入院后诊疗经过：

-11月10日：完善检查：血常规（WBC13.2×10?/L，N%87%，Hb135g/L，PLT285×10?/L）；CRP68mg/L（正常＜10）；PCT0.35ng/ml（正常＜0.05）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??28mmol/L；D-二聚体0.5μg/ml（正常＜0.55）；痰涂片见革兰阳性球菌及阴性杆菌，未找到抗酸杆菌；痰培养+药敏（结果未回）；胸部CT（本院）：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，余肺野见多发小叶中心性肺气肿；心电图：窦性心动过速，电轴右偏（+110°），顺钟向转位；心脏超声：右心室前后径25mm（正常＜20），肺动脉收缩压32mmHg（正常＜30）。

-初始治疗：①抗感染：莫西沙星0.4gqdivgtt（覆盖非典型病原体及常见G?、G?菌）；②平喘：甲泼尼龙40mgqdivgtt（3天）+布地奈德混悬液2mg+复方异丙托溴铵溶液2.5mlbid雾化吸入；③祛痰：氨溴索30mgtidpo；④氧疗：鼻导管吸氧2L/min（维持SpO?90-93%）；⑤控制血压、血糖：继续氨氯地平、二甲双胍，监测空腹及餐后血糖（波动于6.2-7.8mmol/L、8.5-10.2mmol/L）。

目前病情（11月15日）：患者体温降至正常（最高36.8℃），咳嗽减轻，痰量减少（约15ml/日，转为白色黏痰），气促改善（平地行走100米无明显不适），夜间可平卧。查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP138/80mmHg，SpO?（鼻导管2L/min）93%；双肺呼吸音低，双下肺湿啰音减少，未闻及哮鸣音；心率92次/分，律齐；双下肢无水肿。今日复查：血常规（WBC8.5×10?/L，N%68%）；CRP22mg/L；血气分析（鼻导管2L/min）：pH7.40，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg；痰培养回报：肺炎链球菌（对莫西沙星、头孢曲松敏感，对青霉素中介）。

二、上级医师提问及住院医师应答

张XX主任医师：患者诊断AECOPD合并肺炎，需与哪些疾病鉴别？依据是什么？

刘XX住院医师：需与以下疾病鉴别：①支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作性喘息，可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性