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妇产科医疗质量与安全管理制度

为切实提升妇产科医疗服务质量，保障患者安全，结合学科特点与临床实际，制定本管理制度。本制度覆盖诊疗全流程、全环节，以风险防控为核心，以持续改进为目标，明确责任主体与操作规范，确保制度可执行、可追溯、可评价。

一、组织架构与职责分工

建立三级质量与安全管理体系，形成“院级统筹-科室落实-个人执行”的闭环管理模式。

1.院级质量与安全管理委员会

由分管副院长任组长，成员包括医务部、护理部、质控科、感控科、药学部、设备科等职能部门负责人及妇产科主任。主要职责：审定科室质量与安全管理目标及年度计划；审批高风险诊疗技术准入；定期（每季度）召开专题会议，分析全院妇产科质量指标（如孕产妇死亡率、剖宫产率、产后出血发生率等），审议重大质量安全事件处理方案；督导职能部门履行监管职责，协调多学科资源支持临床救治。

2.科室质量与安全管理小组

由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长、质控医师/护士为成员。负责落实院级目标，制定科室具体实施方案；每周开展医疗质量巡查（涵盖病历书写、核心制度执行、急救设备状态等），每月进行质量安全分析会，重点讨论不良事件（如手术并发症、用药错误）、高风险病例（如凶险性前置胎盘、妊娠合并心脏病）管理情况；组织科室培训与考核，监督整改措施落实；定期向院级委员会汇报工作进展。

3.岗位个人质量安全责任

全体医护人员为第一责任人，需严格执行核心制度与操作规范，主动参与质量改进。医师需落实首诊负责制，规范病历书写，及时上报危急值；护士需做好患者评估与病情观察，准确执行医嘱，参与急救配合；助产士需全程监护产程，熟练掌握新生儿复苏技能；技术人员需确保设备（如胎心监护仪、宫腔镜）性能达标，严格执行无菌操作。

二、核心制度执行规范

以18项医疗质量安全核心制度为基础，结合妇产科特点细化执行标准，确保制度落地。

1.三级查房制度

-住院医师：每日至少2次查房（晨晚间），重点观察产妇生命体征、子宫复旧、恶露情况及新生儿喂养、黄疸等；记录产程进展时需标注宫缩频率（每10分钟≥3次）、强度（触诊宫底硬如额头为强）、胎头下降程度（坐骨棘水平为0）。

-主治医师：每日1次查房，复核诊断与治疗方案，重点关注高危妊娠（如血压≥160/110mmHg的子痫前期患者）、术后患者（如剖宫产术后24小时内出血量）及疑难病例，提出针对性处理意见。

-副主任及以上医师：每周至少2次查房，审查诊疗计划合理性，指导危重症（如羊水栓塞、DIC）抢救，主持疑难病例讨论（需提前24小时提交病历资料，明确讨论重点）。

2.手术安全与围手术期管理制度

-术前管理：手术分级严格执行《医疗机构手术分级管理办法》，Ⅰ-Ⅱ级手术由主治医师及以上主刀，Ⅲ-Ⅳ级手术需副主任医师及以上主刀；术前讨论需涵盖手术指征（如胎儿窘迫的NST无反应型、生物物理评分≤4分）、风险评估（如瘢痕子宫妊娠的胎盘植入风险）、替代方案（如臀位分娩的阴道试产与剖宫产选择），记录需经术者审核签字。

-术中管理：严格执行“三步核查法”（麻醉前核对患者身份、手术部位；手术开始前核对手术方式、器械物品；关闭体腔前核对标本、清点纱布器械）；紧急剖宫产（如脐带脱垂）需在决定术后30分钟内完成胎儿娩出，术中医护需实时沟通出血量（每15分钟汇总一次）、子宫收缩情况（触诊宫底高度）。

-术后管理：麻醉复苏期由专人监护，重点观察意识状态、呼吸频率（≥20次/分或≤12次/分需警惕肺栓塞）、切口渗血；术后24小时内主管医师需随访，记录疼痛评分（VAS≥7分需调整镇痛方案）、排气时间（超过48小时需排查肠梗阻）及新生儿Apgar评分（≤7分需转入新生儿科）。

3.分娩期安全管理制度

-产程监护：第一产程潜伏期（宫口扩张0-6cm）每4小时听胎心1次，活跃期（宫口扩张6-10cm）每15-30分钟听胎心1次，异常时持续电子监护（报警阈值：基线＜110或＞160次/分，变异＜5次/分，晚期减速）；第二产程每5-10分钟听胎心1次，指导产妇正确屏气（宫缩时深吸气后向下用力，持续6-8秒）。

-紧急情况处理：出现胎儿窘迫（胎心＜100次/分伴晚期减速）时，立即改变体位（左侧卧位）、吸氧（10L/分钟），通知二线医师；产后出血（胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml）启动“四步急救法”：按摩子宫（单手或双手压迫宫底）、应用缩宫素（10U静推+20U静滴）、检查软产道（会阴裂伤需在30分钟内缝合）、补充血容量（血红蛋白＜70g/L时输注红细胞）。

-新生儿管理：出生后1分钟内完成初步评估（呼吸、肌张力、肤色），窒息时按ABCDE流程复苏（清理呼吸道、正压通气、胸外按压、药物使用、评估）；所有新生儿需进行身份