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2026年社区医院慢病科工作计划

2026年，社区医院慢病科将深入贯彻落实“健康中国2030”规划纲要及基层医疗卫生机构服务能力提升相关要求，以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，围绕慢性病患者全周期健康需求，聚焦服务能力优化、管理模式创新、资源整合联动三大方向，着力提升辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等常见慢性病规范管理率、控制率及患者生活质量，切实发挥基层慢病防控“网底”作用。具体工作计划如下：

一、夯实服务基础，全面提升慢病管理专业能力

针对当前科室人员结构、技术水平与辖区慢病防控需求存在的差距，2026年将重点强化人才队伍建设、设备配置优化及技术规范落地，为高质量开展慢病管理提供保障。

（一）分层分类推进人才培养

1.骨干医师能力提升：选派2名临床经验丰富的慢病科医师到上级医院（市三甲医院内分泌科、心内科、呼吸科）进行为期3个月的专项进修，重点学习慢病并发症早期识别、多药联用风险评估、个性化治疗方案制定等核心技能，进修结束后需完成“病例分享+技术推广”双考核，确保将上级医院先进经验转化为科室服务能力。

2.全科医生技能培训：每月组织1次科室内部业务学习，内容涵盖《国家基层高血压防治管理指南（2023年版）》《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》等最新规范解读，结合典型病例开展“诊断-干预-随访”全流程模拟演练；每季度邀请市疾控中心慢病专家、上级医院专科医师开展专题讲座，重点讲解慢病流行病学趋势、新型监测技术（如动态血糖监测、家庭肺功能检测）应用及心理共病管理等内容；全年完成至少40学时的继续医学教育，确保科室医师培训覆盖率100%，考核通过率达95%以上。

3.护士及公卫人员专项训练：针对慢病随访中护理指导、健康档案管理等关键环节，开展“一对一”带教培训，重点强化血糖/血压测量误差控制、用药依从性评估、饮食运动指导技巧等实操能力；组织“慢病患者紧急情况处置”专项培训，包括低血糖昏迷、高血压急症等场景的识别与现场急救，全年开展2次模拟演练，确保护理团队应急处置合格率100%。

（二）完善设备配置与技术应用

1.设备升级：采购便携式糖化血红蛋白检测仪2台、动态血压监测仪3台、肺功能检测仪1台（具备社区适用的简易操作模式）、智能体重体脂测量仪5台（支持数据自动上传至健康档案系统），覆盖全科诊室、家庭医生签约服务站及社区卫生服务站，解决现有设备检测项目单一、数据录入效率低的问题。

2.技术引进：推广应用“基层慢病综合管理系统”（2026年新版），该系统整合了患者基本信息、诊疗记录、随访数据及实验室检查结果，支持自动生成个性化干预方案（如根据患者BMI、血脂水平推荐每日热量摄入）、风险预警（如连续3次血压≥160/100mmHg自动触发红色预警）及统计分析功能（按月/季度生成辖区慢病发病率、控制率等核心指标报表），预计6月底前完成系统安装及全员操作培训。

二、优化全周期管理，实现慢病防控精准化

以“早筛查、早干预、早控制”为目标，针对辖区40岁以上常住居民、慢病高危人群及已确诊患者三类重点群体，构建“筛查-建档-随访-评估”闭环管理体系，力争2026年高血压规范管理率达75%（较2025年提升5%）、糖尿病规范管理率达70%（提升4%），高血压、糖尿病患者血压/血糖控制率分别达65%、60%（各提升3%）。

（一）强化高危人群筛查与干预

1.扩大筛查覆盖：联合社区居委会、物业，在辖区12个小区开展“慢病高危人群筛查进社区”活动，每月选取2个小区设置临时筛查点，为40岁以上居民提供免费血压、血糖、腰围、BMI检测，同步收集吸烟、饮酒、运动习惯等危险因素信息；针对筛查出的高危人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L），发放《高危人群健康管理手册》，内容包含个性化危险因素分析、3个月行为干预目标（如每日盐摄入≤5g、每周运动≥150分钟）及预约免费健康咨询的二维码，确保筛查覆盖率达辖区40岁以上人口的80%。

2.建立高危人群管理台账：对筛查出的高危人群，按“心血管风险评估”标准进行分级（低危、中危、高危），低危人群每半年随访1次（电话或入户），重点指导生活方式调整；中危人群每季度随访1次，增加健康讲座参与要求（全年至少4次）；高危人群每月随访1次，由家庭医生团队制定“1对1”干预方案（如联合营养科制定饮食计划、康复科指导运动处方），并推荐至上级医院进行进一步检查（如颈动脉超声、糖化血红蛋白检测），全年高危人群转化为确诊病例的干预阻断率目标达30%。

（二）规范确诊患者分类随访

1.细化分类管理标准：根据患者病情稳定程度、并发症风险及治疗依从性，将确诊患者分为“稳定