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2025年最新医院感染管理办法实施细则全文解读

一、管理体系与责任主体的深化与细化

2025年《医院感染管理办法实施细则》（以下简称“新细则”）在第一章“管理体系”中，以“责任压实、层级清晰、协同高效”为核心，对医院感染管理（以下简称“感控”）组织架构和责任主体进行了系统性重构。

1.主要负责人的第一责任强化

新细则明确院长（含民营医院法定代表人）为医院感控工作第一责任人，需直接分管感染管理部门（以下简称“感控科”），并将感控工作纳入医院年度目标考核、领导班子述职及绩效考核体系。相较于2019年版细则，新增“每季度至少召开1次感控专题办公会”的硬性要求，会议需形成纪要并留存，重点解决资源配置（如手消液供应、防护物资储备）、多部门协作（如后勤与临床科室的清洁消毒衔接）等实际问题。例如，针对部分医院存在的“感控科提需求、其他科室拖延落实”现象，细则规定“未按会议决议完成整改的科室，其负责人年度考核不得评优”，通过行政权力倒逼责任落实。

2.感染管理委员会的职能升级

委员会成员构成新增药学部、信息中心、设备科负责人，覆盖“药械-信息-设备”三大支撑领域。职责中特别强调“感控风险预判”，要求每半年组织一次全院感控风险评估，形成《风险清单》并动态更新。例如，针对近年来呼吸道传染病高发趋势，需将“发热门诊空气净化系统效能”“呼吸内镜诊疗室通风频次”等纳入评估指标；针对老年医学科、血液透析室等特殊科室，需制定个性化风险评估模板，避免“一刀切”。

3.感控科的定位与权限保障

新细则首次明确感控科为“一级职能部门”，其负责人需具备副高及以上职称或中级职称+5年以上感控工作经验，直接向院长汇报。关键权限包括：①对科室感控措施落实情况的“一票否决权”（如手术部未执行环境物表采样达标前，可暂停择期手术）；②对医务人员感控操作的现场纠正权（如发现护士未执行手卫生，可当场要求重新操作并记录）；③对不合格感控产品的“准入建议权”（如对某品牌手消液检测不达标，可建议药械科暂停采购）。这一调整解决了既往感控科“有责无权”的困境，确保专业判断能转化为管理效力。

二、重点环节防控的精准化与标准化

第二章“重点环节管理”以“高风险场景”为导向，针对医院感染发生的主要路径（接触传播、空气传播、飞沫传播），细化了20类关键场景的防控要求，覆盖门诊、急诊、住院、检查、手术等全流程。

1.门诊与急诊的“分级防护”机制

针对门急诊患者流动性大、隐匿感染风险高的特点，新细则提出“三色分区+动态调整”策略：①绿色区（低风险）：普通门诊，要求候诊间隔≥1米，诊桌表面每诊次清洁消毒；②黄色区（中风险）：呼吸、消化等专科门诊，增设紫外线循环风消毒机（每小时≥12次换气），诊疗用品“一人一用一消毒”；③红色区（高风险）：发热门诊、肠道门诊，严格执行“单通道管理”（患者通道与医护通道物理隔离），空气压力梯度≤-5Pa（相对于相邻区域）。特别新增“急诊留观室感控核查清单”，要求每4小时对留观患者的手卫生依从性、输液通路敷料清洁度、环境物表菌落数进行抽查，结果与护士绩效挂钩。

2.手术部与ICU的“全周期管控”

手术部管理中，将“手术部位感染（SSI）预防”作为核心指标，要求：①术前2小时内完成皮肤准备（禁止术前晚备皮），备皮工具必须为一次性剃毛刀或电动剪毛器（禁用传统剃刀）；②术中保持手术室温度22-25℃、湿度40-60%，连台手术间需完成“终末消毒+空气采样”（采样结果未达标前不得接台）；③术后30天内SSI发生率需通过医院信息系统（HIS）自动抓取并上报，感控科每月分析高危因素（如糖尿病患者、手术时长＞3小时）并反馈至外科。

ICU管理则聚焦“导管相关感染（CRBSI、CAUTI）”防控，明确“四必须”：①中心静脉导管置管时必须执行“最大无菌屏障”（铺大无菌单、术者穿无菌手术衣）；②导尿管留置必须评估必要性（非必要不置管，置管后每24小时评估拔管指征）；③呼吸机管路必须“专人专用”（禁止交叉使用），湿化液必须使用无菌水（每日更换）；④每床配备独立快速手消装置（位置高度≤1.2米，便于操作）。

3.内镜与血液透析的“设备全链条管理”

内镜诊疗是医院感染的高风险环节，新细则对内镜清洗消毒提出“三阶段监测”：①清洗阶段：使用ATP生物荧光检测仪（每季度校准），清洗后器械表面ATP值≤200RLU；②消毒阶段：戊二醛浓度每4小时监测（低于1.8%立即更换），邻苯二甲醛（OPA）消毒时间≥12分钟；③存储阶段：内镜干燥后需悬挂于专用柜（柜内温度≤25℃、湿度≤60%），每周对柜内空气采样（菌落数≤4CFU/皿·5分钟）。

血液透析室管理中，新增“透析液与反渗水质量双监测”：①透析液细菌数≤100CFU/mL（每月