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三甲医院值班制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及相关行业规范制定，同时结合本医院战略发展规划及内部管理需求，旨在规范值班工作流程，保障医疗服务连续性，防范值班相关风险，提升患者安全管理水平。本制度适用于医院各部门、各科室及全体值班人员，涵盖门诊、急诊、住院、手术等所有医疗服务场景下的值班安排与管理。

第二条本制度所称“值班管理”是指医院在非正常工作时段（如夜间、周末、节假日）安排人员值守，确保医疗活动有序开展、紧急情况及时处置的管理活动；“值班风险”是指因值班人员缺失、职责不清、应急处置不当等导致的服务中断、患者安全事件或管理漏洞；“合规值班”是指值班工作严格遵守制度规定，确保人员到位、信息畅通、处置规范；“值班监督”是指管理层对值班工作落实情况进行的常态化检查与评估。

第三条专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则，确保值班工作标准化、规范化、精细化，同时兼顾患者需求与医院运营效率，动态优化值班模式与资源配置。

第二章管理组织机构与职责

第五条医院主要负责人为本院值班管理的第一责任人，对值班制度的完整性、合规性负总责；分管医疗、护理、行政的院领导为直接责任人，负责分管领域值班工作的组织实施与监督考核。

第六条设立医院值班管理领导小组，由院领导、医务科、护理部、院感科、信息科等部门负责人组成，履行统筹协调、决策审批、监督评价职能，每季度召开会议审议值班工作情况。领导小组下设办公室，挂靠医务科，负责日常事务管理。

第七条牵头部门（医务科、护理部）：统筹值班管理制度建设，组织风险识别与评估，监督值班工作落实，定期开展培训宣贯；专责部门（院感科、信息科）：负责值班期间感染防控、信息系统运维的技术支持，参与风险处置；业务部门/下属单位（各科室）：承担本科室值班人员的调配、业务指导与考核，确保值班期间医疗质量达标；基层执行岗（值班医师、护士、护工）：遵守岗位职责，及时上报异常情况，执行应急处置预案。

第八条基层执行岗须签署《岗位合规承诺书》，明确风险报告义务，对值班期间未按规定履职的行为承担相应责任；值班人员应主动学习《值班操作手册》，掌握应急流程，定期参与技能考核。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条人员排班规范：值班人员应提前X天完成排班公示，确保各岗位人员充足；实行AB角轮换制度，避免单人值守高风险岗位；遇突发事件立即启动后备人员响应机制。禁止无正当理由空岗、脱岗。

第十条值班交接流程：接班人员须核对前值班日志、患者信息、药品器械数量，双方签字确认后方可接班；交接内容必须完整记录，包括但不限于危重患者病情变化、特殊检查安排、设备故障处置等。

第十一条常态化工作职责：值班医师负责接诊急诊患者、处理医疗纠纷，值班护士承担病区巡视、药品调配，值班行政人员处理行政事务咨询；所有值班人员须保持通讯畅通，确保应急指令传达及时。

第十二条危急情况处置：遇重大突发事件（如群体性发病、设备严重故障）立即启动院级应急预案，值班人员需在X分钟内上报医务科，同时启动现场处置程序；建立分级上报机制，重大事件直接向院领导汇报。

第十三条特殊时段强化管控：周末、节假日、寒暑假期间增加值班频次，实行双人值守制度；夜间值班医师必须完成病历书写与病程记录，禁止使用代签、补记等违规行为。

第十四条值班质量审核：医务科、护理部每月抽查值班记录，重点检查交接内容完整性、应急处置规范性；发现问题的科室须在X日内整改，并提交书面报告。

第十五条患者安全防护：值班期间必须严格执行身份识别制度，高危药品使用前双人核对；遇患者投诉立即安抚并记录，不得推诿或隐匿信息。

第十六条信息系统保障：信息科值班人员需监控医院信息系统运行状态，及时处理网络故障、数据异常等问题，确保医嘱系统、急诊系统等核心系统稳定运行。

第四章专项管理运行机制

第十七条制度动态更新机制：医务科、护理部每年结合法规变化、管理实践修订值班制度，修订后提交领导小组审议，自发布之日起X日内完成全院宣贯。

第十八条风险识别预警机制：院感科每季度开展值班期间感染风险排查，信息科每月评估系统安全风险，形成《风险预警清单》，下发至相关科室。

第十九条合规审查机制：医务科对值班排班进行前置审核，护理部对交接记录进行抽查，凡未通过审核的值班安排一律无效；关键操作（如紧急手术、抢救）必须经值班领导审批。

第二十条风险应对机制：一般风险（如药品短缺）由科室负责人在X小时内解决，重大风险（如患者死亡事件）立即启动院级调查程序，值班人员须全程参与并如实记录。

第二十一条责任追究机制：对违反值班制度的行为