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中医四诊病历模板范文

患者王某，女，36岁，公司行政主管，2023年10月12日初诊。

主诉

神疲乏力，每日午后尤甚，持续2月余；伴纳谷不香、眠浅易醒1月。

现病史

患者2月前因项目赶工连续加班2周，每日睡眠不足5小时，渐觉晨起即感倦怠，午后需趴桌小睡仍难缓解，起初未予重视。近1月来症状加重，自觉“提不起劲”，爬2层楼梯即气短汗出；食欲明显减退，每餐仅进小半碗米饭，喜热食，食后脘腹痞胀，得矢气稍缓；夜间23点前难以入睡，睡后易因轻微响动惊醒，醒后约0.5小时方能复寐，晨起仍觉头目昏沉。曾自行服用“归脾丸”（每次8粒，每日3次）1周，自觉脘腹胀满加重，遂停药。否认发热、咳嗽、胸痛、关节肿痛等症，无明显体重下降（近2月体重波动在±1kg）。

既往史

2018年因“甲状腺结节”行右侧甲状腺部分切除术（术后病理提示结节性甲状腺肿），现规律服用左甲状腺素钠片（50μg/日），复查甲状腺功能（2023年9月）：TSH2.8mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.5pmol/L（参考值3.1-6.8），FT415.2pmol/L（参考值12-22），指标稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

个人史

出生并长期居住于上海，从事行政工作10年，近3年因部门人员调整，工作量增加30%，近半年每月加班约10天（22点后下班）。饮食偏嗜：喜冷饮（日均2-3杯冰奶茶/咖啡）、少食蔬菜（每日蔬菜摄入约100g）；大便1-2日1行，质软不成形，无黏液脓血；小便调，色淡黄。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2023年9月28日（量中，色暗红，夹少量血块，无明显痛经）。婚育史：已婚，育1子（5岁），顺产，无产后大出血史。

四诊摘要

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色萎黄欠华，两目少神；形体偏瘦（身高162cm，体重48kg，BMI18.2），肩背微佝，动作迟缓；毛发干枯，发顶可见散在脱发；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，中后部稍厚；咽部无充血，扁桃体无肿大；双手掌色淡，大鱼际肌略凹陷；指甲淡白，甲床血色不足，无纵嵴。

闻诊：语音低弱，少气懒言，未闻及咳嗽、呃逆、异常口臭；静息状态下无异常汗臭，活动后微汗出，无酸腐味。

问诊（按十问歌顺序）：

-寒热：无恶寒发热，四肢欠温（尤其双足），得温则舒。

-汗：动则汗出，以头颈部、背部为著，静息时无自汗、盗汗。

-头身：头目昏沉，无头痛；肩颈酸重（每日久坐8小时后加重），无腰背痛。

-胸胁：无胸闷胸痛，偶有胁肋胀闷（情绪烦躁时明显）。

-脘腹：胃脘部痞满，食后加重，无明显疼痛；无腹胀如鼓，矢气后痞满减轻约30%。

-饮食：纳呆，每日主食约200g（以米饭、面条为主），喜热粥，厌油腻；口渴喜热饮，每日饮水量约800ml（因“喝冷水胃不舒服”故避之）。

-睡眠：入睡困难（23:30-00:30方能入睡），眠浅易醒（每夜醒2-3次），醒后难以复寐时偶服“褪黑素”（每周1-2次），晨起无清爽感。

-二便：大便1-2日1行，质软不成形，色黄，无完谷不化；小便频数（白天6-7次，夜间1次），色淡黄，无尿急尿痛。

-耳口：无耳鸣耳聋，无口干口苦，晨起口黏腻。

-经带：月经周期规律，经量较前减少（每日用卫生巾3片），色暗红，夹少量血块，无明显痛经；带下量少，色白，无异味。

切诊：

-脉诊：双手寸关尺三部皆沉细，右关脉稍弦（重按始得，脉率72次/分，节律齐）。

-腹诊：腹部软，无抵抗感；胃脘部轻压痛（范围约3cm×3cm），无反跳痛；脐周无包块，肝脾肋下未触及。

辨证分析

患者因长期劳心过度、睡眠不足，耗伤气血；复加饮食不节（嗜食冷饮、蔬菜摄入不足），损伤脾胃阳气。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化失职，水谷精微无以输布，故见神疲乏力、纳谷不香、面色萎黄；脾失健运，水湿内停，聚而为痰，上蒙清窍则头目昏沉，困阻中焦则脘腹痞胀、苔白腻；脾虚及肾，肾阳不足，温煦失职，故四肢欠温、脉沉细；肝为刚脏，体阴而用阳，长期压力过大致肝气郁结，疏泄失常，故胁肋胀闷、右关脉弦；气血不足，心失所养，神不安舍，则眠浅易醒；脾虚不能统血，冲任不固，故经量减少、色暗红夹块；爪甲、毛发为血之余，血虚则毛发干枯、爪甲淡白。综上，本病病位在脾、肝、肾，核心病机为脾虚湿困、肝郁血虚，属本虚标实之证（本虚以脾气虚、血不足为主，标实以湿阻、肝郁为要）。

诊断

中医诊断：虚劳（脾虚湿困，肝郁血虚证）

西医参考诊断：慢性疲劳综合征（结合症状持续＞2月，排除其他器质性疾病）

治法

健脾化湿，疏肝养血，佐以宁心安神

处方

1.中药汤剂（7剂，