妇科病史采集实战广州卫生马晓艳36课件讲解.pptxVIP

妇科病史采集实战广州卫生职业技术学院马晓艳

01：为何病史采集是临床第一步02：核心方法与沟通技巧03:病例一早期流产病史采集04:病例二阴道炎病史采集05：实战要点与课后思考目录

为何病史采集是临床第一步？诊断的基石精准的病史是做出正确诊断的70%依据。医患的桥梁良好的沟通从规范的问诊开始。风险的防范完整的病史记录是保护医患双方的法律文书。病史采集是临床思维的起点，是实现精准医疗的关键第一步。

核心方法与沟通技巧回顾沟通原则态度和蔼、语言亲切、保护隐私提问技巧启发式提问，避免暗示性提问优先级危重患者，先抢救后问病史

病例一：早期流产病史采集实操

病例场景呈现患者信息女性，28岁，公司职员。主诉停经45天，阴道流血3天，腹痛2小时。初步信息早孕试纸阳性，无晕厥、发热。思考：基于以上主诉，我们应该如何展开问诊？

病史采集：一般项目主诉病史模块医生问诊患者回答临床意义一般项目请问你姓名、年龄、职业、婚姻状况？病史是谁陈述的？张某，28岁，职员，已婚，本人陈述（可靠）明确基本信息，确保病史可信度主诉你这次来医院主要是因为什么不舒服？这些情况持续多久了？停经45天，阴道流血3天，腹痛2小时符合规范，初步锁定妊娠相关疾病

病史采集：现病史（一）病史模块医生问诊患者回答现病史1.什么时候发现停经的？之前月经规律吗？1.上次月经是5月10日（LMP），之前周期28-30天，很规律。2.流血是什么时候开始的？量多不多？颜色、有无血块？2.3天前开始流血，量比月经少，鲜红色，无血块。3.腹痛是哪里痛？什么样的痛？3.下腹正中痛，阵发性，像痛经但更明显。临床意义：明确停经时间（判断孕周）、流血/腹痛特点（区分流产类型）。

病史采集：现病史（二）病史模块医生问诊患者回答现病史4.有没有诱因（如劳累、同房、剧烈运动）？4.昨天加班到深夜，还提了重物。5.有没有其他不舒服（如头晕、乏力、发热）？5.有点头晕，无发热。6.发病后有没有去其他医院检查或用药？6.没去其他医院，就自己测了早孕试纸阳性。临床意义：寻找可能的诱因，评估患者的一般状况，了解诊疗经过。

病史采集：月经史婚育史病史模块医生问诊患者回答月经史你初潮年龄是多少？周期、经期多久？经量平时怎么样？有没有痛经？13岁初潮，周期28-30天，经期4天；经量中等，轻微痛经，热敷可缓解。婚育史结婚多久？配偶健康吗？之前怀过孕吗？平时怎么避孕的？结婚2年，配偶健康；G1P0；平时用避孕套避孕，偶尔漏用。临床意义：确认月经规律及孕产避孕史，为本次妊娠诊断与风险评估提供关键依据。

病史采集：既往史个人史家族史病史模块医生问诊患者回答临床意义既往史以前有没有得过什么病？做过手术吗？有没有药物过敏？既往体健，没做过手术；对青霉素过敏。排除基础疾病、手术史和药物过敏史，指导后续用药。个人史平时生活习惯怎么样？有没有抽烟、喝酒？不抽烟、不喝酒；居住环境干净。排除不良生活习惯和环境因素的影响。家族史父母、兄弟姐妹有没有遗传性疾病？父母健康，无遗传性疾病。排除家族遗传疾病对妊娠的影响。

核心要点提炼月经史关注LMP和月经规律性。现病史详细询问“停经-流血-腹痛”三联征。婚育史明确孕产次(G/P)和避孕方式。精准采集病史是快速明确诊断、制定有效治疗方案的关键第一步。

病例二：外阴阴道假丝酵母菌病病史采集实操

病例场景患者信息女性，32岁，中学教师主诉外阴瘙痒5天，白带增多3天初步信息瘙痒夜间加重，影响睡眠

病史采集：一般项目主诉病史模块医生问诊患者回答临床意义一般项目请问你姓名、年龄、职业、婚姻状况？病史是谁陈述的？李某，32岁，教师，已婚，本人陈述（可靠）明确患者基本信息，确保病史可信度。主诉你这次就诊主要是哪里不舒服？持续多久了？外阴瘙痒5天，白带增多3天。规范记录，初步锁定外阴阴道疾病。

病史采集：现病史病史模块医生问诊患者回答临床意义现病史1.瘙痒部位、时间、程度？

2.白带量、色、质、味？

3.有无诱因（抗生素、紧身裤等）？1.外阴全域痒，夜间重，抓挠。

2.3天前增多，呈豆腐渣样，无异味。

3.1周前因感冒服用头孢5天。“豆腐渣样”白带为假丝酵母菌病特征，抗生素是常见诱因。

病史采集：月经史婚育史病史模块医生问诊患者回答临床意义月经史你末次月经是什么时候？有没有痛经？LMP是6月3日，刚结束1周；无痛经。排除月经相关因素，确认发病与月经周期的关系。婚育史配偶健康吗？性伴侣固定吗？

之前有没有阴道炎病史？配偶健康，性伴侣固定；

1年前得过1次霉菌性阴道炎，用克霉唑栓后好转。了解性生活情况，排除性传播疾病；既往病史提示复发可能。

核心要点提炼现病史重点询问白带的“量、色、质、味”和瘙痒的特点。婚育史关注性生活情况和既往妇科炎症史。个人