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2025年医学伦理学面试题及答案

问题1：某三甲医院生殖医学中心接诊一对夫妇，丈夫患有亨廷顿舞蹈症（常染色体显性遗传病，外显率100%），妻子健康。两人通过第三代试管婴儿技术（PGT-M）筛选出未携带致病基因的胚胎并成功妊娠。妊娠20周时，医院引入新型基因编辑技术（基于优化的CRISPR-Cas13系统），可在胎儿期精准修正部分单基因病致病基因。夫妇经咨询后要求对胎儿进行基因编辑，希望进一步“增强”胎儿的神经认知功能（如提高记忆力、逻辑推理能力）。作为伦理委员会成员，你认为是否应批准该请求？请从医学伦理原则角度分析。

答案：

该请求涉及治疗性基因编辑与增强性基因编辑的边界、胎儿权利、代际责任等多重伦理问题，需结合“尊重、不伤害、有利、公正”四大原则综合判断。

首先，从“尊重原则”看，夫妇作为胎儿父母，有权参与医疗决策，但需明确其“增强”诉求是否符合胎儿真实利益。基因编辑的“治疗”与“增强”界限在伦理上至关重要：治疗是纠正病理状态（如修复亨廷顿舞蹈症致病基因），而增强是超越正常功能（如提升认知能力）。当前科学共识认为，增强性编辑的安全性、长期效应及社会公平性风险尚未解决，胎儿无法自主表达意愿，父母的“增强”诉求可能将自身偏好强加于未出生个体，违背对胎儿自主权的潜在尊重。

其次，“不伤害原则”要求避免可预见的风险。尽管该技术宣称“精准修正”，但基因编辑的脱靶效应（非目标基因被意外修改）、多基因性状的复杂性（认知功能由数百个基因及环境共同决定）、表观遗传调控的未知影响等，均可能导致胎儿出现不可逆转的健康损害。2024年《人类基因编辑国际共识》明确指出，除严重单基因病的治疗性编辑外，禁止任何形式的增强性编辑，因其风险-收益比不达标。

再次，“有利原则”强调行动需符合患者最佳利益。对胎儿而言，其最佳利益应聚焦于避免疾病、保障基本健康，而非非必要的功能提升。当前胎儿已通过PGT-M排除致病基因，无治疗性编辑需求，“增强”属于非必要干预，不符合有利原则。

最后，“公正原则”需考虑技术资源分配的公平性。若允许为特定群体进行增强性编辑，可能加剧“基因特权”，导致社会阶层分化。2023年WHO《基因编辑伦理指南》特别强调，在技术风险未明确、社会共识未达成前，增强性编辑不得用于临床。

综上，伦理委员会应拒绝该请求，同时向夫妇解释：治疗性基因编辑需严格限定于“纠正严重疾病”，增强性编辑的伦理与科学基础均不充分，目前仅可在严格监管的科研框架下探索。

问题2：某医院急诊科接收一名意识模糊的车祸患者（无随身证件），CT显示颅内大量出血，需立即开颅手术，但患者无法签署知情同意书。此时，护士在患者口袋中发现一张手写纸条：“若遇重大疾病，拒绝一切有创抢救，仅维持基本生命体征”（无签名、无日期）。值班医生查看监控确认纸条确为患者入院前3小时所写（患者当时意识清醒）。家属2小时后赶到，强烈要求“不惜一切代价抢救”。作为主刀医生，如何决策？

答案：

此案例核心冲突为患者预立医疗指示（AD）的有效性、家属决策权与医生的临床判断权。需依据《民法典》《医疗机构管理条例》及医学伦理原则处理。

首先，预立医疗指示的有效性判定。患者纸条虽无签名和日期，但监控证实为意识清醒时书写，内容明确（拒绝有创抢救），符合“预立意愿”的实质要件。根据2024年《医疗知情同意管理办法》，预立指示的形式要件（如签名、见证）可因紧急情况适当放宽，只要能通过客观证据（如监控、证人）确认其真实性与自愿性，即可视为有效。

其次，家属决策权的边界。《民法典》第1006条规定，患者无法表达意愿时，家属可代行决策，但需“尊重患者生前明确意愿”。若患者预立指示清晰，家属诉求与患者意愿冲突时，医生应优先尊重患者自身选择。本案中家属“不惜一切代价抢救”的要求与患者拒绝有创抢救的意愿矛盾，需向家属解释预立指示的法律效力。

再次，医生的临床判断责任。根据“不伤害原则”，若患者预立指示明显违背医学指征（如拒绝必要抢救导致可避免的死亡），医生需谨慎评估。但本案中患者颅内出血虽危及生命，有创手术（开颅）本身存在高风险（术后可能长期昏迷），患者明确拒绝此类干预，符合其“仅维持基本生命体征”的意愿，医生强行手术可能违背患者自主权，且增加其痛苦。

最后，决策流程建议：（1）立即联系医院伦理委员会进行紧急评估，确认纸条的有效性；（2）向家属出示监控证据，解释患者生前意愿的法律与伦理优先性；（3）与家属沟通缓和医疗方案（如控制颅内压、维持呼吸循环），平衡患者意愿与基本生命支持；（4）记录完整决策过程（包括沟通内容、伦理评估意见），留存监控录像等证据。

综上，医生应尊重患者预立指示，在维持基本生命体征的前提下实施缓和医疗，同时做好家属沟通与法律风险防范。

问题3：某生物科技公