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医院妇产科新生儿身份识别错误应急演练脚本

2024年X月X日14:30，某三甲医院妇产科新生儿监护室（NICU）内，护士李萌正按照护理常规为编号“0712”的新生儿进行每日晨间护理。该新生儿为36周早产儿，出生体重2.3kg，于3天前由剖宫产娩出，母亲为32岁的初产妇张敏，因妊娠期高血压疾病行手术生产。李萌核对新生儿手腕带信息：姓名“张一诺”，性别女，床号NICU03，住院号“2024070903”，随后为其更换尿不湿、测量生命体征，一切数值均在正常范围内。

14:45，NICU门外传来急促的脚步声，护士赵晓推着另一台婴儿床进入，床内新生儿包裹着蓝色条纹包被，手腕带编号“0713”。“李萌，刚从产房转来的，38周顺产男婴，母亲是陈丽，胎膜早破12小时分娩，评分10分，暂时放在04床观察。”赵边说边将婴儿床推至04床位置，顺手将新生儿的病历夹放在床头桌。此时，NICU值班医生王浩突然接到急诊电话，要求立即前往产房参与一例难产抢救，他匆忙叮嘱李萌：“03床的张一诺下午要做眼底筛查，你记得提前半小时喂完奶，我回来带她过去。”

15:00，李萌接到产房护士站电话，称张敏的家属要求进入NICU进行皮肤接触护理。按照医院规定，家属需穿隔离衣、戴口罩帽子后进入，李萌指引家属完成防护后，将03床的张一诺抱至探视区的抚触台。家属刚坐下，04床的新生儿突然大声啼哭，赵晓正在整理医嘱单，见状喊道：“李萌，帮我看看04床是不是尿了，我这边医嘱还没录完。”李萌顺手将张一诺放在抚触台边缘，转身走到04床，打开包被检查尿不湿，发现确实已浸湿，便快速为其更换。更换过程中，04床的新生儿伸手抓挠李萌的隔离衣，李萌笑着拍了拍他的手背，转身返回探视区。

此时家属正低头玩手机，李萌未再次核对手腕带，直接将抚触台上的新生儿抱回03床，放入温箱内。整个过程仅耗时2分钟，李萌未意识到，自己刚才转身时，03床的张一诺因包被未裹紧，小身体挪动到了抚触台另一侧，而她抱回的是原本放在旁边备用抚触台上的04床新生儿——因赵晓刚才推婴儿床时，顺手将哭闹的04床新生儿放在了备用抚触台，忘记推回04床。

15:30，王浩抢救结束返回NICU，看到03床的新生儿，随口问道：“眼底筛查的准备做好了？孩子看起来比早上精神多了。”李萌点头：“刚喂完奶，已经拍嗝了。”王浩伸手想抱新生儿，突然顿了一下：“不对啊，早上我看张一诺是女婴，这怎么是个男孩？”李萌心里一紧，连忙拿起手腕带核对：床号NICU04，姓名“陈阳”，住院号“2024071204”。她瞬间冷汗直流，转身冲向探视区的抚触台，只见张一诺正躺在角落里，裹着蓝色条纹包被，小声哼唧着。

“王医生，坏了，我把孩子抱错了！”李萌的声音带着颤抖，王浩立即上前查看张一诺的情况，测量体温、心率、呼吸均正常，悬着的心稍微放下。但他随即严肃道：“立即启动新生儿身份识别错误应急预案，先把两个孩子分别安置，再通知各自的管床医生和家属，我现在上报护理部和医务科。”

李萌迅速将陈阳抱回04床，重新核对手腕带、病历信息，确认无误后，将婴儿床拉至远离03床的位置，拉上隔帘。赵晓听到动静，立即关闭NICU入口，禁止无关人员进出，同时打开应急物资箱，准备好两个新生儿的血样采集管、体温枪和监护仪。王浩则拿出手机，拨通了护理部主任刘梅的电话：“刘主任，我是NICU王浩，刚才发生了一起新生儿身份识别错误事件，两个新生儿被错误调换了约30分钟，目前生命体征都正常，已分别安置，请求启动应急预案。”

15:35，刘梅接到电话后，立即通知医院应急办、医务科、伦理委员会以及新生儿科主任张伟，同时联系妇产科主任李丽，要求其立即到场协调家属沟通事宜。15:40，应急办主任陈明带领应急小组成员抵达NICU，现场成立应急处理小组：由张伟担任医疗组组长，负责两个新生儿的全面检查；刘梅担任护理组组长，负责梳理事件经过、核对所有身份标识；陈明担任协调组组长，负责家属沟通和后续舆情应对。

医疗组首先对两个新生儿进行详细体格检查：张一诺体重2.32kg，心率135次/分，呼吸40次/分，皮肤无破损，肌张力正常，与早上的检查结果无明显差异；陈阳体重3.2kg，心率128次/分，呼吸38次/分，皮肤黏膜完整，反应良好。张伟随即安排护士采集两个新生儿的足跟血，以及两位母亲的静脉血，送往检验科进行DNA亲子鉴定，同时加急完善血常规、C反应蛋白、肝肾功能等检查，排除交叉感染风险。

护理组则开始复盘事件经过，刘梅要求李萌和赵晓分别写下事件发生的时间线，同时调取NICU内的监控录像。录像显示，15:05李萌将张一诺放在抚触台后，赵晓将哭闹的陈阳抱至备用抚触台，随后未推回04床；15:08李萌更换完陈阳的尿不湿后，误将备用抚触台上的陈阳抱回03床；15:25家属离开时，未注意到新生儿的性别变化。刘梅查看两个新生儿的手腕带，