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耳鼻喉科鼻窦炎临床诊疗指南

鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，指鼻窦黏膜的炎症性疾病，可累及单个或多个鼻窦，根据病程分为急性鼻窦炎（ARS）和慢性鼻窦炎（CRS），后者可伴或不伴鼻息肉（CRSwNP/CRSsNP）。本病病因复杂，涉及感染、解剖异常、免疫功能紊乱、环境因素等多方面，临床表现多样，规范诊疗需结合病史、体征及辅助检查，采取个体化综合治疗策略。

一、临床表现与分型

（一）急性鼻窦炎（ARS）

病程＜12周，多继发于上呼吸道感染，病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌为主，部分为病毒感染（如鼻病毒、冠状病毒）或混合感染。典型症状包括：

1.鼻部症状：持续性鼻塞（双侧或单侧）、黏脓性或脓性涕（可后流至咽部）、嗅觉减退（多为暂时性）；

2.局部疼痛/压迫感：前额、面部或眶周胀痛，疼痛部位与受累鼻窦相关（如额窦炎为前额部痛，晨起加重；上颌窦炎为面颊部痛，午后明显；筛窦炎为内眦或鼻根痛；蝶窦炎为颅底或眼球后痛）；

3.全身症状：发热（38℃以上多见）、乏力、头痛、食欲减退，儿童可伴呕吐、腹泻等。

体征：前鼻镜或鼻内镜下可见鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅裂或后鼻孔有脓性分泌物，部分患者面颊部或额窦区压痛阳性。

（二）慢性鼻窦炎（CRS）

病程≥12周，病因多为急性鼻窦炎未规范治疗、解剖异常（如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲）、变应性因素（如过敏性鼻炎）、纤毛功能障碍（如不动纤毛综合征）或胃食管反流等。核心症状为：

1.鼻塞：呈持续性或间歇性，程度与鼻黏膜肿胀、息肉形成或解剖狭窄相关；

2.黏脓性/脓性涕：量多，可从前鼻孔流出或后流入咽（“后鼻滴漏”）；

3.嗅觉障碍：多为渐进性减退，部分为永久性（与嗅区黏膜损伤或息肉阻塞相关）；

4.头面部闷胀感：非特异性钝痛，无明显时间规律性，多无明显压痛。

伴发症状包括咳嗽（因分泌物刺激咽喉）、咽干、注意力下降等。鼻内镜检查可见中鼻道/嗅裂黏膜肿胀、息肉样变或息肉（CRSwNP）、脓性分泌物聚集；部分患者下鼻甲肥大，鼻腔可见陈旧性血痂（因黏膜干燥或反复擤鼻损伤）。

二、诊断标准与评估

（一）临床诊断

需满足“症状+客观检查”的双重标准：

1.症状要求：ARS需具备2项以上主要症状（鼻塞、脓涕、面部疼痛/压迫感、嗅觉减退），或1项主要症状+1项次要症状（发热、头痛等）；CRS需具备2项以上核心症状（鼻塞、脓涕、嗅觉障碍、头面部闷胀感），且症状持续≥12周。

2.客观检查：

-鼻内镜检查：为关键评估手段，重点观察中鼻道、嗅裂、后鼻孔是否存在脓性分泌物、黏膜肿胀、息肉或解剖异常（如钩突肥大、筛泡过度气化）。

-影像学检查：ARS首选鼻窦CT（冠状位+轴位），可见窦腔黏膜增厚（＞2mm）、液平面或窦腔密度增高；CRS需通过CT评估黏膜病变范围（Lund-Mackay评分系统）、解剖变异（如Haller气房、Onodi气房）及是否合并骨质改变（如息肉压迫导致的窦壁吸收）。MRI对鉴别肿瘤或真菌感染（如变应性真菌性鼻窦炎）有优势，但不作为常规检查。

-实验室检查：ARS急性期可检测血常规（白细胞、中性粒细胞升高）、C反应蛋白（CRP）升高；怀疑变应性因素时可行过敏原检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE）；反复感染者需排查免疫功能（如IgG亚类、补体水平）或纤毛功能（透射电镜观察纤毛超微结构）。

（二）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

1.变应性鼻炎：以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒为主，无脓涕及面部疼痛，鼻内镜下黏膜苍白水肿，变应原检测阳性。

2.鼻息肉（非CRS相关）：如嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），常伴哮喘、血嗜酸性粒细胞增高及系统性血管炎表现，需结合血清学（ANCA）及病理检查。

3.鼻腔鼻窦肿瘤：单侧鼻塞进行性加重，涕中带血，鼻内镜可见新生物（表面不光滑、易出血），CT/MRI显示骨质破坏，需病理活检确诊。

4.偏头痛：头痛为搏动性，伴恶心、畏光，无鼻部症状及鼻窦影像学异常。

三、治疗原则与方案

（一）急性鼻窦炎（ARS）

目标为控制感染、改善通气、预防并发症（如眶内感染、颅内感染）。

1.药物治疗：

-抗生素：确诊细菌感染（症状持续＞10天或加重，或高热伴脓涕）时使用。首选阿莫西林克拉维酸钾（875mg/125mg，2次/日，疗程10-14天）；青霉素过敏者可选头孢类（如头孢呋辛酯500mg，2次/日）或大环内酯类（如克拉霉素500mg，2次/日）；怀疑厌氧菌感染时加用甲硝唑（400mg，3次/日）。避免盲目使用喹诺酮类（18岁以下禁用）。

-鼻用糖皮质激素（INCS）：所有ARS患者均推荐使用，可减轻黏膜炎症反应，疗程2-4周。常用药物为糠