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腰椎管狭窄症椎管扩大成形术操作规范

一、术前评估规范

1.1临床资料收集与分析

需系统采集患者主诉、现病史及既往史。重点关注：①症状特征：间歇性跛行的具体表现（行走距离、缓解方式）、腰腿痛的性质（放射痛分布区域、与体位/活动的关系）、是否伴鞍区麻木或二便功能障碍；②病程进展：症状加重速度（急性/慢性）、保守治疗（药物/理疗/牵引）的效果及持续时间；③合并症：高血压、糖尿病、凝血功能异常、脊柱手术史等，需评估对麻醉及手术耐受性的影响。

1.2体格检查要点

-神经功能评估：双下肢肌力（L4-L5对应胫前肌/踇背伸肌，S1对应腓肠肌/足跖屈肌）、感觉（L3-4：大腿前侧，L4-5：小腿前外侧及足背，S1：小腿后侧及足底）、反射（膝反射-L3-4，踝反射-S1）；

-特殊体征：直腿抬高试验（L4-5/S1神经根受压）、股神经牵拉试验（L2-3/L3-4神经根受压）、弯腰试验（跛行时主动弯腰可缓解提示椎管动态狭窄）；

-脊柱稳定性评估：腰椎前屈后伸位触诊棘突间隙活动度，观察是否存在异常台阶感或疼痛诱发。

1.3影像学评估标准

-X线：正侧位+动力位片（前屈后伸），重点观察椎间隙高度、椎体滑移（Meyerding分级）、椎间关节增生程度及脊柱序列（是否存在侧凸/后凸）；动力位片示椎体移位＞3mm或角度变化＞10°提示节段不稳；

-CT：轴位+矢状位重建，评估骨性狭窄程度（椎弓根间距＜16mm、中央椎管矢状径＜10mm提示重度狭窄）、黄韧带钙化（厚度＞5mm）、关节突关节增生（内聚角度＞45°）及骨赘形态（是否向椎管内突入）；

-MRI：T1加权像观察脊髓及神经根形态（是否受压变形），T2加权像评估脑脊液信号（受压节段呈“串珠样”改变）及椎间盘退变程度（Pfirrmann分级Ⅲ级以上）；增强扫描用于鉴别肿瘤或感染性病变；

-神经电生理：肌电图（EMG）检测神经源性损害（纤颤电位、正锐波），神经传导速度（NCV）评估周围神经损伤程度，术中需结合诱发电位（SEP/MEP）实时监测。

1.4手术指征与禁忌

绝对指征：①进行性神经功能缺损（如肌力Ⅲ级以下或二便功能障碍）；②保守治疗3个月无效且严重影响生活质量（Oswestry功能障碍指数＞50%）；③影像学显示严重中央管/神经根管狭窄（矢状径＜8mm或神经根管面积＜60mm2）。

相对指征：①间歇性跛行距离＜200m；②合并腰椎不稳（动力位片移位＞3mm）或退变性滑脱（Ⅰ度以上）；③顽固性腰背痛（VAS评分＞6分）且排除非脊柱源性疼痛。

禁忌证：①严重心肺功能不全（ASA分级Ⅳ级以上）；②局部或全身感染未控制；③精神疾病无法配合术后康复；④预期寿命＜2年的终末期疾病。

二、手术准备规范

2.1患者准备

-宣教与知情同意：明确告知手术目标（缓解疼痛、改善功能）、风险（神经损伤、感染、内固定失败）及预期效果（90%患者症状改善，但5%可能残留轻度麻木）；

-术前预处理：控制血糖（空腹＜8mmol/L）、血压（＜160/100mmHg），停用抗凝药（阿司匹林需停药7天，华法林需调整INR＜1.5），术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g）；

-体位训练：俯卧位耐受训练（每日2次，每次30分钟），避免术中压疮（重点保护眼眶、髂前上棘、膝部）；

-标记定位：C臂透视确认责任节段（通常L3-4至L5-S1），用甲紫标记棘突中线及拟手术节段（如L4-5）。

2.2器械与耗材

-基础器械：椎板咬骨钳（Kerrison钳，0.5mm/1.0mm头端）、高速磨钻（直径2-4mm球头/柱形钻，转速15万-20万转/分）、神经剥离子（直角/钝头）、双极电凝（功率15-20W）；

-显微镜/内镜辅助：手术显微镜（放大6-10倍）需提前调试焦距及照明，内镜系统（如UBE）需检查镜头清晰度及灌注系统；

-内固定材料：若需融合，准备椎弓根螺钉（直径5.5-6.5mm，长度35-45mm）、连接棒（钛合金/可吸收材料）及椎间融合器（PEEK/钛网，高度6-10mm）；

-止血材料：明胶海绵、止血纱、骨蜡（仅用于骨面渗血），避免使用可能诱发粘连的氧化纤维素。

三、手术操作核心步骤

3.1切口与显露

-切口设计：以责任节段棘突为中心，作后正中纵行切口（长度为覆盖上下各1个正常棘突，通常4-6cm）；

-逐层分离：沿棘突骨膜下剥离竖脊肌（使用骨膜剥离子紧贴骨面，避免肌肉撕裂），显露双侧椎板及关节突关节（上至拟减压节段上一椎板上缘，下至下一椎板下缘）；

-止血与暴露：椎板间隙出血用双极电凝处理，肌肉渗血用止血纱压迫，确保术