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医院提升医疗质量改善医疗服务行动计划方案

为全面落实深化医药卫生体制改革要求，坚持以患者为中心的服务理念，聚焦医疗质量与服务效能双提升，切实解决群众看病就医的难点、痛点问题，现制定本行动计划方案，具体内容如下：

一、医疗质量提升核心措施

（一）强化医疗核心制度刚性执行

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系。每月由医务部门牵头，联合质控办、院感科等部门，抽取20%在院病历进行环节质控，重点核查三级查房记录完整性（要求主治及以上医师查房频次≥2次/周，主任查房≥1次/周）、会诊响应时间（普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟）、手术安全核查执行率（要求100%覆盖术前、术中、术后三个阶段）。每季度开展核心制度执行情况现场督查，通过调取监控、查阅登记本、访谈患者等方式，验证危急值报告流程（要求从检查科室到临床科室≤30分钟）、疑难病例讨论规范性（要求讨论记录包含诊断依据、鉴别诊断、治疗方案分歧及最终结论）。将核心制度执行情况纳入科室月度绩效考评，连续2次督查不合格的科室，科主任需提交整改报告并在院周会上作检讨。

（二）推进临床技术能力阶梯式提升

围绕医院学科发展规划，重点支持3-5个省级重点专科建设，通过引进学科带头人、搭建多中心研究平台、参与国家级临床研究项目等方式，提升疑难重症诊疗能力。例如，心血管内科重点发展复杂冠心病介入治疗（目标年完成例数增长20%），神经内科推进急性脑梗死静脉溶栓+取栓联合治疗（目标DNT时间≤45分钟）。建立新技术、新项目分级准入机制，将技术分为探索类（风险高、成熟度低）、改进类（风险中、需优化）、常规类（风险低、已成熟），分别由学术委员会、医务部、科室三级审批，同时要求探索类技术开展前需完成伦理审查并向患者充分告知风险。每年开展医务人员技能大练兵活动，内容涵盖基础操作（如心肺复苏、静脉穿刺）、专科技术（如内镜操作、手术缝合）、应急处置（如患者突发心跳骤停、群体性事件救援），通过“理论考核+操作演练+情景模拟”综合评价，考核结果与职称晋升、评优评先直接挂钩。

（三）深化病历质量管理闭环管理

制定《病历书写规范实施细则（2024版）》，细化门急诊病历、住院病历、检查报告等12类医疗文书的书写要求，明确“首次病程记录8小时内完成”“手术记录术后24小时内完成”“出院记录出院后24小时内完成”等时间节点。建立“智能质控+人工复核”双轨机制：利用电子病历系统内置的质控规则（如诊断与检查检验结果逻辑关联、用药与诊断匹配性），对病历进行实时预警（触发规则后系统自动锁定病历，需修改并经主治医师确认后方可提交）；每月由质控专家团队抽取100份归档病历，从完整性（缺页、漏项）、准确性（诊断编码、手术名称）、规范性（术语使用、签名）三个维度评分，得分低于85分的病历退回科室整改并扣罚主管医师绩效。每季度发布《病历质量分析报告》，针对高频问题（如辅助检查结果未分析、鉴别诊断描述笼统）开展专项培训，邀请上级医院病历质控专家进行案例点评，推动病历质量持续改进。

（四）完善多学科协作（MDT）服务模式

针对肿瘤、心脑血管疾病、疑难罕见病等复杂病症，组建固定MDT团队（每个团队由5-7名相关专科骨干医师、1名护理协调员组成），制定标准化诊疗流程：患者经首诊医师评估符合MDT指征后，24小时内由护理协调员汇总病历资料并上传至MDT专用平台；团队成员提前24小时查看资料并标注疑问点，会议采用“主诊医师汇报-各专科依次发言-集体讨论决策-形成共识方案”模式，要求每次讨论时间≤90分钟，会后12小时内通过平台向患者及首诊医师反馈书面意见。建立MDT效果评价指标，包括诊断一致性（讨论后修正诊断的病例占比≤15%）、治疗方案执行率（患者接受推荐方案的比例≥80%）、患者满意度（通过问卷评价≥90分），每半年对MDT团队进行考核，连续2次不达标的团队需调整成员结构并重新备案。

（五）筑牢医疗安全防线

建立“主动报告-根因分析-系统改进”的不良事件管理机制，通过医院内网、手机APP、意见箱等多渠道收集不良事件信息（涵盖用药错误、跌倒坠床、管路滑脱等10类），要求科室在事件发生后2小时内完成初步报告，72小时内提交详细分析报告。医务部门每月组织不良事件讨论会，运用根本原因分析（RCA）工具，针对重复发生的事件（如老年患者跌倒），从环境（病房防滑措施）、流程（防跌倒评估频次）、培训（护理人员防跌倒知识掌握度）等方面查找系统漏洞，制定改进措施（如将防跌倒评估纳入入院、转科、病情变化时的必查项目，病房走廊增设扶手）。强化患者身份核查，在门诊就诊、检查检验、手术麻醉等关键环节，严格执行“双人核对+两种身份标识”（如姓名+出生日期或住院号），急诊抢救患者