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医院院感科2025年工作总结及下一步计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，院感科以“预防为主、精准防控、系统提升”为核心目标，紧密围绕国家《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》等规范要求，结合医院“高质量发展三年行动”规划，全面推进感染防控体系优化、重点环节精细化管理、全员能力提升及应急机制完善。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染总发生率控制在0.82%（目标≤1.0%），多重耐药菌感染率同比下降15%，关键指标达到三级甲等医院A类标准，为医疗质量安全提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并提出2026年重点工作计划。

一、2025年主要工作完成情况

（一）制度体系迭代升级，责任落实更加精准

针对2024年国家卫健委新发布的12项感染防控行业标准，结合医院实际运行中的8类常见问题（如外来医疗器械追溯不全、内镜清洗消毒环节衔接不畅等），牵头修订《医院感染防控手册（2025版）》，新增《日间手术部感染防控操作流程》《血透室分区管理实施细则》等6项专项制度，细化“三管三线”（中心静脉导管、导尿管、气管插管；动静脉置管、引流管、输液管路）感染防控23条具体措施，明确临床科室、后勤保障、设备管理等11个部门的职责边界。

为确保制度落地，建立“院感科-科室院感监控小组-岗位责任人”三级督导体系，全年开展专项检查42次，覆盖全院56个临床医技科室及12个重点部门（手术室、ICU、新生儿科等）。通过“检查-反馈-整改-复核”闭环管理，问题整改率从年初的89%提升至98%；针对重复出现的手卫生依从性不足问题，联合护理部将手卫生执行情况纳入科室质控评分（占比5%），并在治疗室、病房入口等127个关键点位增设智能感应手消液器，全年手卫生依从性从82%提升至91%（目标≥90%）。

（二）重点环节全程管控，风险防控成效显著

1.手术相关感染防控：针对2024年监测中发现的“连台手术间空气消毒不彻底”“外来器械清洗质量不稳定”问题，制定《手术间终末消毒SOP》，要求连台手术间隔至少30分钟并采用过氧化氢汽化消毒（替代原紫外线照射），同时与设备科、消毒供应中心（CSSD）建立外来器械“接收-清洗-灭菌-使用-回收”全流程追溯系统。全年抽查手术间空气培养216间次，合格率从92%提升至100%；Ⅰ类切口手术部位感染率从0.32%下降至0.18%（目标≤0.2%）。

2.重症监护病房（ICU）管理：持续推进“导管相关血流感染（CLABSI）集束化干预”，要求每日评估导管必要性、严格无菌操作、定期更换敷料等，同时为2个综合ICU配备2台床旁快速微生物检测仪（3小时出结果），实现感染早期预警。全年ICUCLABSI发生率从2.1‰降至1.3‰（全国平均1.8‰）；呼吸机相关肺炎（VAP）发生率从4.5‰降至3.2‰。

3.血透与内镜中心管理：针对血透患者免疫力低下、交叉感染风险高的特点，将原有开放式透析区调整为“阳性区-阴性区-过渡区”三区管理，为乙肝、丙肝患者设置专用透析机（共8台），并要求医护人员分区操作时更换隔离衣。全年血透室环境物表采样合格率从88%提升至96%，未发生血源性感染事件。内镜中心则重点优化“清洗-消毒-干燥”流程，新增2台全自动内镜清洗消毒机，将内镜诊疗后处置时间从45分钟缩短至30分钟，全年内镜消毒效果监测合格率100%（2024年为95%）。

4.门急诊与发热门诊管理：结合季节性传染病流行特点（如冬季流感、诺如病毒），在门诊大厅增设智能叫号系统，减少患者聚集；发热门诊严格执行“一人一诊室”，并与儿科门诊错峰叫号，避免交叉暴露。全年门急诊环境采样320份，合格率99.7%；成功处置1起疑似诺如病毒聚集事件（涉及3名患者及1名陪护），通过快速流调、环境终末消毒（采用含氯消毒液+紫外线照射）及接触者医学观察，48小时内控制传播，未出现二代病例。

（三）培训考核分层实施，全员能力全面提升

针对不同岗位需求，构建“基础培训+专项强化+案例实战”三级培训体系：

-基础培训：面向全体医护、药学、检验、后勤及外包人员（保洁、护工等），全年开展线上培训12次（内容涵盖手卫生、医疗废物管理、标准预防等），线下集中培训8次（覆盖2300余人次），新入职人员需通过“理论+操作”双考核（手卫生、穿脱防护服）后方可上岗，考核通过率从92%提升至98%。

-专项强化：针对重点科室（如手术室、ICU、血透室），联合科室主任、护士长开发“感染防控岗位胜任力”课程，内容包括多重耐药菌（MDRO）防控、特殊病原体消毒技术等，全年开展专题培训16场，覆盖800余人次，操作考核优秀率从75%提升至85%。

-案例实战：通过“院感事件复盘会”“模拟演练”提升应急处置能力。全年组织