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化学剥脱治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

本人（或监护人）作为患者（以下简称“患者”），已充分了解化学剥脱治疗（以下简称“本治疗”）的相关信息，现基于自愿原则签署本知情同意书，确认理解并接受以下内容：

一、治疗前评估与适应症确认

经治医师已通过详细问诊及皮肤专科检查，确认患者当前皮肤状态符合化学剥脱治疗的适应症。化学剥脱是通过将特定浓度的化学剥脱剂（如羟基乙酸、三氯乙酸等）涂抹于皮肤表面，引起可控的表皮或真皮浅层损伤，促进表皮更新及真皮胶原再生，从而改善皮肤质地、色泽及结构的治疗方式。

根据患者主诉及皮肤评估结果，本次治疗的主要目标为（勾选或填写）：

□改善光老化（如细纹、粗糙）□淡化色斑（如黄褐斑、炎症后色素沉着）□治疗痤疮及痤疮瘢痕（如表浅性痘坑）□纠正皮肤角化异常（如毛周角化症）□其他：__________

医师已明确告知，化学剥脱的疗效与患者皮肤类型（Fitzpatrick分型）、治疗深度（浅层/中层）、剥脱剂种类及浓度、术后护理等因素密切相关。患者理解个体差异可能导致疗效存在不确定性，且单次治疗通常无法达到最终效果，需根据皮肤修复情况制定后续治疗计划（一般间隔4-8周）。

二、治疗禁忌症与排除标准

医师已详细询问患者以下病史及当前状态，并确认无以下禁忌症：

1.绝对禁忌症：

-治疗区域存在活动性感染（如单纯疱疹、细菌感染）、炎症性皮肤病（如湿疹、银屑病急性期）或皮肤肿瘤；

-近3个月内使用过口服维A酸类药物（如异维A酸），因可能影响表皮修复；

-妊娠或哺乳期（化学剥脱剂可能经皮肤吸收，虽无明确致畸证据，但出于安全考虑暂不建议）；

-对本次使用的剥脱剂成分（如甘醇酸、水杨酸等）过敏或曾发生严重不良反应；

-自身免疫性疾病活动期（如红斑狼疮）或凝血功能障碍（增加出血风险）。

2.相对禁忌症：

-皮肤类型Ⅴ-Ⅵ型（深肤色）或有色素沉着倾向（如既往炎症后易留深色斑），可能增加术后色素异常风险；

-近期（1个月内）接受过激光、射频等有创治疗，或皮肤处于敏感状态（如屏障功能受损）；

-长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素，可能影响创面愈合；

-有精神或认知障碍，无法配合术后护理及随访。

患者确认已如实告知所有病史、用药史及当前健康状况（包括但不限于过敏史、慢性疾病、妊娠计划等），若隐瞒或遗漏导致不良后果，责任由患者自行承担。

三、治疗操作流程与术中风险

本治疗将在严格消毒的医疗环境中进行，具体步骤如下：

1.清洁与预处理：使用温和洁面产品清除皮肤表面油脂及污垢，必要时用丙酮或酒精脱脂，确保剥脱剂均匀渗透；

2.保护非治疗区域：用眼贴保护眼周，用凡士林或防护霜隔离口、鼻等黏膜部位；

3.涂抹剥脱剂：医师根据治疗目标及患者皮肤反应（如红斑、刺痛）控制药物停留时间（通常30秒至5分钟），期间密切观察皮肤状态（如出现灼痛难忍、水疱等异常反应将立即中和并终止操作）；

4.中和与冷敷：达到预期反应后，用中和液（如碳酸氢钠溶液）或清水彻底清除剥脱剂，随后冷敷缓解灼热感；

5.术后即刻护理：涂抹修复类敷料（如医用保湿霜、生长因子凝胶），并指导患者术后注意事项。

术中可能出现以下风险及应对措施：

-疼痛或灼热感：为正常反应，程度因个体痛阈及剥脱深度而异。若疼痛无法耐受，医师将提前中和药物或调整治疗参数；

-皮肤过度反应：如局部出现水疱、渗液（多因药物浓度过高或停留时间过长），医师将立即处理（如抽吸水疱、外用抗生素软膏），并暂停后续治疗；

-过敏反应：极少数患者可能对剥脱剂成分突发过敏（如荨麻疹、呼吸急促），需立即终止治疗并启动抗过敏急救（如肌注肾上腺素、静脉注射激素）。

四、术后常见并发症及长期风险

患者已充分了解，即使严格遵循操作规范，化学剥脱仍可能引发以下并发症（按发生概率从高到低排列）：

（一）短期并发症（术后1-2周）

1.红斑与肿胀：几乎所有患者术后均会出现不同程度的红斑（浅层剥脱通常1-3天消退，中层剥脱可能持续1周以上），部分患者伴随轻度肿胀（眼周、面颊明显），可通过冷敷缓解；

2.脱屑或结痂：治疗后3-7天，表皮逐渐脱落（浅层剥脱为细小脱屑，中层剥脱可能形成薄痂），属正常修复过程，需避免强行撕脱；

3.灼热或紧绷感：因皮肤屏障暂时受损，可能持续至脱屑结束，可通过多次涂抹无刺激保湿剂缓解；

4.暂时性色素沉着（PIH）：好发于深肤色或术后防晒不佳者，表现为