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2026年社区老年人居家护理服务方案

2026年，随着我国老龄化进程持续深化，社区老年人口结构呈现“高龄化、失能化、空巢化”叠加特征。据国家统计局最新数据，60岁及以上人口占比已达22.8%，其中75岁以上高龄老人占老年人口的31.6%，失能半失能老人超4000万。在此背景下，社区作为老年人生活的主要场域，亟需构建“精准化、标准化、可持续”的居家护理服务体系，切实满足老年人“原居安老”需求。本方案以“需求导向、医养融合、多方协同”为原则，围绕生活照护、医疗护理、康复支持、心理关怀、社会参与五大核心模块，系统设计覆盖全周期的社区老年人居家护理服务内容与实施路径。

一、服务对象与需求分级

服务对象为辖区内60周岁及以上常住老年人，重点覆盖四类群体：失能半失能老人（经评估失能等级为轻度、中度、重度）、空巢独居老人（子女或赡养人不在本社区居住且无固定照护者）、高龄老人（80周岁及以上）、慢性病重点人群（患有高血压、糖尿病、冠心病等3种及以上基础疾病）。

通过“社区初筛-专业评估-动态调整”三级评估机制实现需求分级。社区工作者使用《老年人能力评估简易量表》（包含日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个维度22项指标）完成初筛；由社区卫生服务中心执业护士、康复治疗师、心理咨询师组成的评估小组，运用《老年人综合能力评估标准（2025版）》进行专业评估，将服务对象分为三级：

-一级（轻度需求）：日常生活基本自理，需偶发性协助（如采购、陪同就医）；

-二级（中度需求）：部分生活需协助（如进食、如厕、转移），或需慢病管理支持；

-三级（重度需求）：完全依赖照护（如卧床、吞咽障碍、认知障碍），需24小时动态监测与专业护理。

评估结果每季度复核一次，根据健康状况变化调整服务等级。

二、核心服务内容与操作标准

（一）生活照护服务

针对不同需求等级，提供“基础+个性”组合服务包：

1.基础照护包（覆盖所有服务对象）

-助餐服务：由社区老年食堂或合作餐饮企业提供“1+X”餐食（1份标准营养餐+X份个性化加餐），餐食标准参照《中国老年人膳食指南（2025）》，每日热量1800-2200大卡，蛋白质占比15%-20%，低盐低脂；配送时间精准至30分钟内，特殊需求（如鼻饲、匀浆膳）由专业营养师定制并标注“特殊膳食”标识。

-清洁服务：每周2次居家清洁（一级对象）或每周3次（二级及以上对象），清洁范围包括卧室、卫生间、厨房（重点清洁餐具、灶具），卫生间需使用含氯消毒液（浓度500mg/L）擦拭坐便器、洗手台；卧床老人床单、被罩每3日更换，夏季增加至每日更换。

-适老化辅助：为一级对象提供防滑地垫、感应夜灯等基础辅具；为二级对象配置移位滑板、防压疮坐垫；为三级对象安装电动移位机、智能护理床（具备自动翻身、体位调节功能），所有辅具需经康复工程师评估适配性后安装。

2.个性化延伸服务

-衣物清洗（分类洗涤，传染病人衣物单独消毒）；

-代买代购（每月2次免费基础代购，超次按成本价收取）；

-陪同就医（提前1天与社区卫生服务中心预约，携带病历卡、常用药物，途中监测生命体征）；

-宠物照护（针对养宠老人，提供每日喂水喂食、清洁笼具服务，过敏体质老人禁用宠物接触类服务）。

（二）医疗护理服务

建立“家庭医生-社区护士-护理员”三级联动机制，重点强化慢病管理与急危重症响应能力：

1.日常健康监测

-一级对象：每周1次电话随访，每季度1次上门测量血压、血糖（使用智能设备自动上传至健康档案）；

-二级对象：每周2次上门监测（血压、心率、血糖、体重），记录饮食、用药、排便情况；

-三级对象：每日1次上门监测（增加血氧饱和度、体温），卧床老人检查皮肤压疮风险（使用Braden量表），每2小时协助翻身并记录。

2.专业护理操作

-由具备护士资格的人员提供：

-基础护理：伤口换药（无菌操作，使用水胶体敷料或银离子敷料）、导尿管护理（每周更换集尿袋，每月更换导尿管）、胃管护理（每日检查固定情况，喂食前确认胃管位置）；

-特殊护理：胰岛素注射（指导部位轮换，记录注射时间与剂量）、吸入剂使用（示范正确操作，检查口腔残留）、造口护理（观察造口颜色，更换造口袋时保护周围皮肤）。

3.紧急救援服务

为所有服务对象配备“一键呼叫”设备（集成GPS定位、跌倒自动报警功能），连接社区24小时服务热线与120急救中心。接到报警后，社区网格员3分钟内到达现场，同步通知家庭医生；若为急危重症（如心梗、脑卒中），5分钟内启动“社区-二级医院”绿色转诊通道，由社区护士