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腰椎滑脱症后路减压融合内固定术操作规范

腰椎滑脱症后路减压融合内固定术是治疗腰椎滑脱伴神经症状或进行性不稳定的核心术式，其操作需严格遵循解剖学原则与生物力学规律，重点在于神经充分减压、滑脱复位、可靠融合及稳定固定。以下从术前准备、操作步骤、关键技术要点及术后管理四方面详细阐述规范流程。

一、术前准备

（一）评估与方案设计

1.临床评估：需完整采集病史，重点记录腰痛及下肢放射痛的发作时间、诱因（如久站、弯腰）、缓解方式（平卧或休息），是否伴间歇性跛行、鞍区麻木或二便功能障碍。查体需明确直腿抬高试验、股神经牵拉试验结果，下肢肌力（重点L4/L5/S1支配肌群）、感觉（皮节分布区）及反射（膝腱、跟腱反射）异常范围，以定位责任节段。

2.影像学评估：

-站立位正侧位X线：测量滑脱程度（Meyerding分度）、椎间隙高度丢失率（正常间隙高度-当前间隙高度/正常间隙高度×100%）、腰椎前凸角（L1上终板至S1上终板连线夹角）及滑脱角（上位椎体下终板与下位椎体上终板夹角）。

-动力位（过伸过屈）X线：判断节段稳定性（移位3mm或成角10°提示不稳）。

-CT三维重建：清晰显示椎弓根形态（宽度、长度）、峡部裂情况（若为峡部裂性滑脱）、关节突增生程度及骨赘位置，为螺钉置入提供解剖依据。

-MRI：明确硬膜囊及神经根受压程度（如T2加权像高信号提示水肿）、椎间盘退变程度（Pfirrmann分级）及是否存在椎间盘突出或游离。

3.手术方案制定：根据滑脱类型（峡部裂性、退变性、创伤性）、Meyerding分度（≥Ⅱ度或伴神经症状者需手术）、责任节段（单节段或多节段）确定融合范围（通常融合滑脱节段及相邻一个稳定节段，如L4滑脱融合L4-L5或L3-L4-L5需谨慎评估）。选择椎间融合方式（PLIF、TLIF或ALIF，后路多采用TLIF以减少硬膜囊骚扰），植骨材料（自体髂骨+同种异体骨混合或BMP-2复合人工骨，优先自体骨），内固定系统（短节段椎弓根螺钉棒系统，需匹配椎弓根直径）。

（二）器械与患者准备

1.器械准备：需备高速磨钻（带不同直径球头及切割钻头）、神经剥离子（直角、弯形）、椎板咬骨钳（Kerrison咬骨钳，0.5mm、1.0mm头端）、刮匙（不同角度）、椎间融合器（cage，尺寸根据椎间隙高度选择，通常高度8-12mm，宽度16-20mm）、椎弓根探子（带刻度）、丝攻、螺钉（直径5.5-7.5mm，长度35-50mm，根据CT测量椎弓根宽度选择，宽度5mm用5.5mm螺钉）、连接棒（预弯匹配腰椎前凸，L1-L5前凸角约40°）、加压/撑开器。

2.患者准备：术前8小时禁食禁饮，术区备皮（范围上至T12棘突，下至S2棘突，两侧至腋后线），预防性使用抗生素（头孢类，切皮前30分钟静滴）。签署知情同意书时需重点说明神经损伤（0.5%-2%）、内固定松动（2%-5%）、融合失败（5%-10%）等风险。

二、操作步骤

（一）体位与显露

1.体位摆放：取俯卧位，胸腹部垫软枕（厚度5-8cm），使腹部悬空，减少术中出血及腔静脉压迫；双上肢外展90°，避免臂丛神经损伤；膝关节下垫软枕，踝关节中立位，防止足下垂。C臂机置于术者对侧，确保正侧位透视清晰。

2.切口与分离：以病变节段棘突为中心（如L4滑脱，中心为L4棘突），取后正中纵行切口，长度约为病变节段上下各延伸1个棘突（如融合L4-L5，切口从L3至S1棘突）。切开皮肤、皮下组织后，电刀沿棘突顶点切开深筋膜，骨膜剥离器（如Cobb剥离器）向两侧骨膜下剥离竖脊肌，暴露患侧椎板及关节突（双侧显露时需对称剥离）。过程中需注意：①剥离时始终贴骨面，避免肌肉撕裂出血；②止血彻底（双极电凝处理肌肉渗血，骨面渗血用骨蜡）；③拉钩（如自动拉钩）放置于关节突外侧，避免压迫神经结构。

（二）神经减压

1.显露目标结构：确认解剖标志（L5横突宽大，S1关节突呈冠状位），C臂透视确认责任节段（如置入克氏针标记棘突，正位见针位于椎弓根中央，侧位见针位于椎体后缘）。

2.中央管减压：用Kerrison咬骨钳从患侧椎板间隙咬除部分上关节突内侧缘（保留外侧1/3以维持关节突稳定性），暴露黄韧带。用神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊间隙（避免直接钳夹黄韧带导致硬膜撕裂），沿中线切开黄韧带，逐步咬除双侧椎板（范围至关节突内侧2-3mm），充分显露硬膜囊。若存在骨赘增生，换用高速磨钻（转速15万-20万转/分，喷水冷却）磨除增生骨赘，扩大中央管至硬膜囊搏动可见（正常硬膜囊前后径10mm，减压后需≥12mm）。

3.神经根管减压：重点处理神经根出口区（椎间孔）及走行区（侧隐窝）。神经根牵开器（宽2mm）轻轻