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腰椎滑脱症前路融合术操作规范

一、术前评估与准备

（一）术前评估要点

腰椎滑脱症前路融合术（ALIF）的成功依赖于精准的术前评估，需结合临床症状、影像学表现及患者全身状况综合判断。

1.临床症状与体征：重点关注下腰痛的性质（是否伴下肢放射痛）、活动受限程度、神经功能状态（肌力、感觉、反射）及是否存在马尾综合征（如鞍区麻木、大小便功能障碍）。需记录VAS疼痛评分、ODI功能障碍指数，评估患者生活质量受损程度。

2.影像学评估：

-X线检查：站立位正侧位、过伸过屈位片为基础，需测量滑移程度（Meyerding分级）、滑移角（滑脱椎体终板与下位椎体终板夹角）、椎间隙高度（患椎上下终板中点间距）及腰椎前凸角（L1上终板至S1上终板连线夹角）。过伸过屈位片可判断滑脱是否稳定（移位＞4mm或成角＞10°提示不稳）。

-CT检查：薄层轴位+三维重建，重点观察椎弓根形态（是否断裂）、椎间隙骨赘增生情况、椎体后缘是否压迫硬膜囊，以及腰骶角（L5-S1终板夹角）对前路显露的影响。

-MRI检查：明确椎间盘退变程度（Pfirrmann分级）、硬膜囊及神经根受压范围（中央型/侧隐窝型）、终板Modic改变（提示终板炎）。需排除肿瘤、感染等禁忌证。

3.特殊检查：

-骨密度（DXA）：骨质疏松（T值＜-2.5）需调整融合策略（如选择生物活性融合器或增加植骨量）。

-腹部血管超声（重点L4-L5/S1节段）：评估腹主动脉、髂血管走行及与目标椎间隙的解剖关系（如髂总动脉分叉位置，避免术中损伤）。

（二）手术适应证与禁忌证

适应证：

-腰椎Ⅰ-Ⅲ度滑脱（Meyerding分级），伴顽固性下腰痛（保守治疗＞6个月无效）；

-滑脱合并腰椎前凸丢失（腰椎前凸角＜30°）需通过前路恢复矢状位平衡；

-复发性腰椎管狭窄（后路术后再发症状），前路可避免后方瘢痕粘连；

-峡部裂性滑脱（伴或不伴椎间盘高度丢失），需直接修复椎间隙结构。

禁忌证：

-严重心肺功能不全（无法耐受腹膜后入路）；

-目标椎间隙水平存在大血管变异（如髂总动脉高位分叉至L4-L5）；

-局部或全身感染（如椎间盘炎、败血症）；

-严重骨质疏松（T值＜-3.0，需先行抗骨质疏松治疗）；

-精神疾病无法配合术后康复。

（三）患者与器械准备

1.患者准备：

-肠道准备：术前1天流质饮食，术前晚口服聚乙二醇电解质散（2L）清洁肠道，减少术中肠管胀气对显露的影响；

-体位标记：仰卧位，腰背部垫软枕（抬高20°-30°），标记髂嵴最高点（对应L4-L5间隙）、脐水平线（对应L3-L4间隙）；

-血管保护：术前超声标记髂血管走行，术区粘贴无菌超声探头定位贴（辅助术中确认血管位置）。

2.器械与植入物：

-显露器械：前路拉钩系统（包括自动拉钩、深部直角拉钩）、长柄组织剪、电凝钩（功率≤30W，避免热损伤）；

-椎间盘处理器械：髓核钳（不同角度）、椎间隙刮匙（2mm/4mm头端）、终板磨钻（球磨头，转速≤1500rpm）；

-融合器选择：根据椎间隙高度（侧位X线测量值）选择高度（8-14mm），宽度需覆盖终板80%以上（CT测量终板矢状径），推荐使用钛网或PEEK融合器（内部填充自体骨+同种异体骨）；

-内固定系统（可选）：前路锁定钢板（长度覆盖上下椎体，螺钉长度为椎体前后径的70%-80%，避免穿透后壁）。

二、手术操作关键步骤

（一）切口与腹膜后间隙显露

1.切口选择：L4-L5/S1节段采用右下腹斜切口（McBurney切口改良），起于髂前上棘内上方3cm，向脐部方向延伸6-8cm；L3-L4节段选择左下腹类似切口（避免损伤肠系膜下动脉）。

2.层次分离：依次切开皮肤、皮下组织，沿腹外斜肌纤维方向钝性分离，剪开腹内斜肌与腹横肌（避免切断神经），进入腹膜外间隙。术者左手示指沿腹膜壁层向深部推移，将腹膜及腹腔内容物（肠管、输尿管）向中线推开，显露腰大肌前缘。

3.血管识别与保护：

-以L4-L5间隙为例，推开腹膜后可见搏动的腹主动脉（左前）与下腔静脉（右前），两者分叉处（约平L4-L5）下方为髂总动脉（左、右）。

-沿血管鞘表面注射1%利多卡因（5ml）松弛血管，使用静脉拉钩（宽度≤1cm）轻柔牵开下腔静脉（右侧入路）或腹主动脉（左侧入路），避免过度牵拉导致血管痉挛或内膜损伤。

-输尿管走行于腰大肌表面、血管后方（右侧输尿管更靠近下腔静脉），需通过“滑动感”（触诊条索状结构）或术中超声确认，用橡皮片标