骨科介入与微创外科诊疗指南及操作规范.docxVIP

骨科介入与微创外科诊疗指南及操作规范

骨科介入与微创外科诊疗需遵循精准化、个体化原则，涵盖疾病筛选、术前评估、操作实施、术后管理及并发症防控等全流程，需结合影像学引导、生物力学原理及微创技术特点制定规范。以下从核心环节展开具体规范：

一、适用疾病范围与指征

骨科介入与微创技术主要适用于保守治疗无效或需精准干预的骨科疾病，具体包括：

1.脊柱退行性病变：腰椎间盘突出症（包容性突出，影像学与症状定位一致，VAS评分≥6分，经6周保守治疗无效）、颈椎神经根型颈椎病（神经根性疼痛为主，无严重脊髓压迫）、胸腰椎椎管狭窄（间歇性跛行距离＜500米，影像学显示硬膜囊受压面积＞50%）。

2.骨质疏松性椎体压缩骨折：骨密度T值≤-2.5（或脆性骨折史），新鲜或亚急性骨折（伤后≤8周），局部叩击痛阳性，MRI显示椎体内高信号水肿区，经2周抗骨质疏松+镇痛治疗无效。

3.骨与软组织肿瘤：转移性骨肿瘤（溶骨性破坏为主，疼痛VAS≥7分，无病理性骨折风险或需术前减瘤）、骨样骨瘤（夜间痛明显，CT显示瘤巢直径≤1.5cm）、血管瘤（椎体侵袭性生长，有神经压迫风险）。

4.创伤后修复：长骨干骨不连（骨折术后6个月无骨痂生长，断端硬化，无感染）、小范围骨缺损（＜3cm，周围血运良好）、跟腱/韧带部分撕裂（MRI显示纤维连续性中断＜50%，功能障碍明显）。

5.关节与软组织疾病：膝骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅱ-Ⅲ级，关节腔积液量＜50ml，玻璃酸钠注射3次无效）、肩袖部分撕裂（超声显示撕裂厚度＜3mm，主动活动度受限＞30%）、肌筋膜疼痛综合征（触发点明确，局部封闭治疗间隔≥1周）。

二、术前评估与准备

（一）临床评估

1.症状与体征：详细记录疼痛性质（静息痛/活动痛）、神经功能（肌力、感觉、反射）、关节活动度（ROM）及日常生活能力（ADL评分）。需特别注意骨质疏松患者的跌倒史、肿瘤患者的原发灶控制情况（如肺癌需胸部CT确认无进展）。

2.影像学检查：

-基础影像：X线正侧位（评估骨结构、力线）、CT平扫+三维重建（显示骨皮质连续性、肿瘤骨破坏边界）、MRI（T1WI/T2WI/STIR序列，明确软组织水肿、神经压迫程度）。

-介入引导关键影像：脊柱病变需CT薄层扫描（层厚≤1mm）重建椎弓根轴线；肿瘤需DSA评估供血动脉；关节病变需超声实时定位（如跟腱撕裂的动态扫查）。

3.实验室检查：

-常规：血常规（Hb＞90g/L，PLT＞100×10^9/L）、凝血功能（INR≤1.5，APTT≤40s）、肝肾功能（Cr＜176.8μmol/L，ALT＜80U/L）。

-特殊：骨代谢（骨钙素、β-CTX）、肿瘤标志物（如PSA、CEA）、感染筛查（CRP＜10mg/L，ESR＜30mm/h，排除结核/化脓性感染）。

（二）风险分层与优化

1.合并症管理：高血压患者术前血压控制≤160/100mmHg（避免尼莫地平等扩血管药影响凝血）；糖尿病患者空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2h≤10mmol/L（停用二甲双胍24h，改用胰岛素）；冠心病患者需评估心功能（NYHA≤Ⅱ级），停服氯吡格雷5天、阿司匹林7天（必要时桥接低分子肝素）。

2.患者教育：签署知情同意书，明确手术目的（如PVP主要镇痛而非恢复高度）、可能风险（骨水泥渗漏率约5%-15%）及术后注意事项（如避免弯腰提重物）。

三、核心操作技术规范

（一）经皮椎体成形术（PVP）与后凸成形术（PKP）

1.定位与穿刺：患者取俯卧位，腹部悬空（减少腹腔压力）。C臂透视正位调整至双侧椎弓根对称，侧位确认椎体后缘线与棘突连线重合。穿刺路径：胸椎采用椎弓根入路（外展角15°-20°），腰椎外展角5°-10°；针尖到达椎体前中1/3交界处（侧位像针尖距前缘≤5mm）。

2.骨水泥制备：使用PMMA骨水泥（含钡剂显影），粉液比2:1，搅拌时间≤90秒。注入时机为“拉丝期”（提起搅拌棒可见连续丝状物，约混合后4-6分钟），避免“糊状期”（过早易渗漏）或“面团期”（过稠堵塞针道）。

3.注入与监测：PVP单次注入量：胸椎3-5ml，腰椎5-8ml（不超过椎体容积的30%）；PKP需先置入球囊（直径10-14mm），扩张压力≤200psi（避免球囊破裂），恢复椎体高度后撤出球囊，再注入骨水泥（较PVP减少20%用量）。全程透视监测骨水泥弥散（均匀填充椎体内，避免进入椎间隙或静脉丛），若出现渗漏至椎管（压迫硬膜囊＞1/3）需立即停止注入，必要时急诊行椎板减压。

（二）经皮椎间盘射频消融术（PLDD）

1.靶点定位：腰椎间盘突出选后外侧入