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科室医德医风制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国劳动合同法》《医疗行业规范与自律准则》及相关国家法律法规、行业规范制定，结合企业内部风险防控需求与业务流程优化要求，旨在规范科室医德医风管理，防范医疗伦理风险，提升服务质量，保障患者权益，促进企业健康发展。本制度适用于公司所有科室、下属单位及全体员工，涵盖医疗服务、诊疗操作、患者沟通、医疗资源管理等业务场景。

第二条本制度所指核心术语如下：

（一）“科室医德医风专项管理”指公司围绕科室医疗服务行为建立的全流程合规管理体系，包括医德规范、行为准则、风险防控、监督考核等内容，旨在确保医疗行为的正当性、合理性与公益性。

（二）“医疗伦理风险”指因科室人员不当行为或制度缺陷可能导致的医疗纠纷、患者权益侵害、行业声誉损害等潜在风险。

（三）“合规操作”指科室人员在医疗活动中严格遵循法律法规、行业规范、企业制度及诊疗技术标准的行为规范。

第三条科室医德医风管理的核心原则包括：

（一）全面覆盖：管理范围覆盖科室医疗服务的所有环节，确保无死角、无盲区。

（二）责任到人：明确各级管理主体与执行岗位的医德医风责任，建立责任追溯机制。

（三）风险导向：以风险防控为核心，通过制度设计、流程优化、监督考核等手段降低伦理风险。

（四）持续改进：根据医疗环境变化、监管要求及管理实践动态优化制度体系。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为本单位科室医德医风管理第一责任人，负责统筹决策、资源保障及重大风险处置；分管领导为直接责任人，负责制度执行、日常监督及考核问责。

第六条设立科室医德医风专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，人力资源部、医务部、风险控制部等相关部门负责人及科室代表组成。领导小组负责统筹协调医德医风管理，审批重大事项，监督评价制度效果，定期召开会议研究解决突出问题。

第七条领导小组下设办公室，由医务部牵头，负责日常工作推进，包括制度宣贯、风险排查、投诉处理、考核汇总等。

第八条牵头部门职责：

（一）医务部：统筹科室医德医风制度建设，组织开展风险识别与评估，定期发布管理通报，推动培训宣贯，协调跨部门协作。

（二）风险控制部：负责医德医风风险合规审核，审核诊疗流程、患者知情同意、医疗广告等业务合规性，优化风险防控措施。

第九条专责部门职责：

（一）医务部：审核科室人员资质，监督诊疗行为规范，处理医疗纠纷，开展医德医风评价。

（二）患者服务部：监督患者沟通规范，处理投诉举报，提升服务满意度。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）各科室负责人为本科室医德医风第一责任人，落实领导小组决议，开展日常教育，排查岗位风险，建立人员培训档案。

（二）临床科室需制定科室内部分工细则、诊疗标准、患者权利保障措施等，确保管理具体化。

第十一条基层执行岗责任：

（一）岗位人员需签署医德医风合规承诺书，明确不当行为的法律后果与公司纪律。

（二）员工发现违反医德医风的行为，须立即向科室负责人或领导小组办公室报告，不得隐瞒或包庇。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条医疗服务流程规范：科室须严格执行诊疗规范，包括病历书写、检查申请、处方开具等环节，确保信息真实、完整、准确。严禁伪造或篡改医疗记录。

第十三条患者知情同意管理：对患者实施任何治疗、检查或手术前，须充分告知风险、获益及替代方案，保障患者自主决策权。特殊患者（如无行为能力者）需经监护人同意。

第十四条医疗费用与资源使用规范：

（一）药品、耗材使用须符合临床路径，禁止过度医疗或指定品牌牟利。

（二）医保费用使用需严格审核，严禁分解收费、串换项目等行为。

第十五条患者沟通与人文关怀：

（一）建立首问负责制，接待患者需主动问询需求，耐心解答疑问。

（二）禁止对患者或家属进行歧视性、侮辱性语言，保护隐私。

第十六条医疗广告与宣传规范：

（一）科室宣传材料需经医务部审核，严禁夸大疗效、承诺治愈率。

（二）禁止利用职务之便开展有偿医疗推荐，禁止向患者推销非必需药品或检查项目。

第十七条医务人员行为约束：

（一）禁止收受患者红包、回扣或财物，禁止参与商业贿赂。

（二）禁止在诊疗过程中从事与医疗无关的活动，如私用患者信息牟利。

第十八条多学科诊疗协作管理：

（一）涉及多科室会诊时，须明确牵头科室与分工，确保诊疗方案科学合理。

（二）禁止以会诊为名增加不必要检查或治疗。

第十九条医疗纠纷预防与处理：

（一）建立纠纷预警机制，对患者不满需及时安抚并上报。

（二）纠纷处理须遵循“依法、公正