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骨科介入手术临床路径管理规范

骨科介入手术临床路径管理需以循证医学为基础，结合多学科协作与精细化质量控制，通过标准化诊疗流程降低医疗风险、优化资源配置、提升患者预后。本规范涵盖路径制定、实施流程、质量控制、评价改进等核心环节，适用于四肢及脊柱血管性、肿瘤性、创伤性等需介入治疗的骨科疾病，具体包括骨与软组织血管瘤、肢体动脉栓塞、骨肿瘤动脉灌注/栓塞、经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP）等术式。

一、路径制定原则与标准

（一）适用范围与准入标准

1.适用疾病：经影像学（CTA、MRA、DSA）及临床评估确诊的骨与软组织血管畸形（如动静脉瘘、血管瘤）、肢体动脉闭塞症（Rutherford分级Ⅱb-Ⅳ级）、骨转移瘤/原发性骨肿瘤（需动脉化疗栓塞或消融）、骨质疏松性椎体压缩骨折（疼痛明显且保守治疗无效）等。

2.患者准入：年龄18-80岁（特殊情况需多学科讨论），美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级，重要器官功能（心、肺、肝、肾）可耐受介入手术，凝血功能正常（INR≤1.5，PLT≥100×10?/L），无对比剂过敏史或已完成脱敏预处理。

3.排除标准：严重凝血功能障碍（INR2.0或PLT50×10?/L）、对比剂重度过敏未控制、急性全身感染（体温38.5℃）、严重心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）、恶性肿瘤终末期（预计生存期3个月）、精神疾病无法配合治疗者。

（二）多学科协作机制

成立由骨科（介入亚专业）、放射介入科、麻醉科、影像科、护理组、临床药师、康复医师组成的路径管理小组。职责分工如下：骨科医师主导手术方案制定与术后管理；介入科医师负责DSA操作与并发症处理；麻醉科评估麻醉风险并选择个体化麻醉方式（局部麻醉、神经阻滞或全身麻醉）；影像科确保术前影像学资料精准（重点标注靶血管走行、肿瘤供血动脉、椎体骨折节段）；临床药师审核抗凝/抗血小板药物方案（如围术期桥接治疗）；康复医师制定术后24小时内早期康复计划；护理组负责全程病情观察、宣教及随访。

二、临床路径实施流程

（一）入院前准备（-3至-1日）

1.预检分诊：通过门诊或急诊完成初步评估，收集患者主诉（如疼痛VAS评分、肢体缺血症状）、既往史（高血压、糖尿病、血栓病史）、用药史（抗凝药、激素）。

2.检查预约：开具术前必需检查单，包括血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能（Cr、eGFR）、电解质、感染四项（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、心电图、胸部CT（排除肺栓塞/感染）、患肢/脊柱CTA/MRA（分辨率≥0.5mm层厚）。

3.患者宣教：通过图文手册或视频向患者及家属讲解介入手术优势（微创、局麻为主、恢复快）、围术期注意事项（术前4小时禁固体食、2小时禁水；术后穿刺点制动6小时；避免剧烈咳嗽/用力排便），签署手术知情同意书（重点说明对比剂肾病、血管损伤、骨水泥渗漏等风险）。

（二）入院当日（0日）

1.全面评估：责任护士测量生命体征（BP、HR、SpO?）、体重，记录24小时尿量；主管医师复核术前检查结果（重点关注Cr≥133μmol/L需行水化治疗），行肢体缺血评估（皮肤温度、毛细血管再充盈时间、ABI值）或椎体骨折评估（棘突压痛、叩击痛、神经功能查体）。

2.完善检查：未完成的检验（如D-二聚体、BNP）或影像学（DSA需术前1日完成，紧急情况可术日完成）需当日补检；对eGFR60ml/min/1.73m2患者，术前2小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h）至术后6小时，预防对比剂肾病。

3.方案制定：路径管理小组当日16:00前召开术前讨论会，确认手术指征（如椎体骨折需MRI确认责任节段且无脊髓压迫；动脉闭塞需DSA明确狭窄长度15cm）、手术方式（球囊扩张+支架置入/栓塞剂选择/骨水泥注射量）、麻醉方式（下肢介入多选择局部麻醉+镇静，脊柱介入选择俯卧位神经阻滞）。

（三）术前1日（+1日）

1.风险评估：麻醉医师完成ASA分级复核，对高血压患者调整降压药（避免术前停用β受体阻滞剂），糖尿病患者控制空腹血糖≤8mmol/L；介入医师标记穿刺点（股动脉/桡动脉，优先选择右侧股动脉），备皮范围包括穿刺点周围15cm。

2.患者教育：护理组示范术后体位（穿刺侧下肢伸直制动6小时，脊柱介入术后平卧2小时后可轴位翻身）、疼痛管理（VAS≥4分予对乙酰氨基酚或弱阿片类药物）、早期活动（术后6小时可床上活动非制动肢体，术后12小时可坐起）。

3.药物准备：长期服用华法林者需停用至INR≤1.5，桥接低分子肝素（5000IU皮下注射，术前12小时停用）；服用阿司匹林/氯吡格雷者，非紧急手术需停用5-7日（肿瘤栓塞术可不停用）；术前30分钟予抗生素预防