（2026年）致命性肺血栓栓塞症急救护理评估课件.pptxVIP

致命性肺血栓栓塞症急救护理评估快速识别与精准评估

目录第一章第二章第三章意识状态评估生命体征监测血流动力学评估

目录第四章第五章第六章症状识别与分析病史与易患因素评估辅助检查实施

意识状态评估1.

意识障碍判断格拉斯哥昏迷评分（GCS）：通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化评估患者意识水平，分数≤8分提示严重意识障碍。瞳孔对光反射检查：观察双侧瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，瞳孔散大或固定提示脑干功能受损。疼痛刺激反应测试：施加疼痛刺激（如按压眶上神经），评估患者有无躲避动作、呻吟或无反应，判断昏迷深度。

精神状态评估通过询问时间、地点定向力及简单计算测试，注意力涣散或答非所问提示急性脑缺氧。患者可能出现短暂性记忆缺失或时空混淆。认知功能检测突发焦虑、恐惧或激越状态是缺氧早期表现，伴随出汗、震颤等自主神经症状。部分患者会表现出反常的平静或淡漠，这可能是严重缺氧的信号。情绪行为观察言语含糊、构音障碍或词不达意反映大脑皮层供氧不足。需鉴别脑血管意外与肺栓塞导致的缺氧性语言障碍。语言能力评估

要点三轻度障碍特征患者嗜睡但能唤醒，对指令有反应但执行迟缓。可能伴有短暂性定向力障碍，动脉血氧分压通常在60-70mmHg。要点一要点二中度障碍表现处于昏睡状态，需强烈刺激才能唤醒，不能完成复杂指令。出现病理反射如巴宾斯基征阳性，氧分压多低于60mmHg。重度障碍指征昏迷状态且对任何刺激无反应，可能伴随去大脑强直姿势。此时常合并多器官功能障碍，氧分压常低于40mmHg。要点三障碍程度分级

生命体征监测2.

气道通畅检查观察患者是否存在呼吸急促（20次/分）、不规则呼吸或矛盾呼吸运动，这些可能提示气道梗阻或呼吸肌疲劳。评估呼吸频率与节律通过肺部听诊检测是否存在哮鸣音、湿啰音或呼吸音减弱，这些体征可反映气道分泌物堵塞或肺不张。听诊呼吸音异常

血压动态监测每15分钟记录一次，重点关注收缩压90mmHg或较基线下降≥40mmHg的休克表现，警惕右心功能衰竭。心率与心律分析持续心电监护识别窦性心动过速（100次/分）、房颤或右束支传导阻滞等心律失常，提示心脏代偿机制激活。生命体征变化观察

氧合状态评估指脉氧监测：持续监测SpO?，若吸氧条件下仍90%，需立即调整氧疗方案（如改为高流量鼻导管或储氧面罩）。血气分析配合：当SpO?与临床症状不符时，需行动脉血气分析确认PaO?和乳酸值，评估组织灌注情况。设备管理要点传感器位置校准：避免将探头置于末梢循环差的手指（如水肿或低灌注肢体），优先选择食指或中指并定期更换位置。运动伪差排除：对于躁动患者，可选用耳垂探头或滤波功能更强的监护仪，确保数据准确性。血氧饱和度监测

血流动力学评估3.

苍白或发绀观察患者口唇、甲床及黏膜颜色，苍白提示外周循环灌注不足，发绀反映严重低氧血症，需立即评估氧合状态并给予高流量吸氧。皮肤温湿度湿冷皮肤提示交感神经兴奋导致的血管收缩，常见于休克早期；干燥温暖皮肤可能为代偿期，但仍需结合其他指标综合判断。毛细血管再充盈时间按压甲床后恢复时间＞2秒提示微循环障碍，是组织灌注不足的重要体征，需紧急处理以改善血流动力学。皮肤黏膜体征观察

每小时尿量＜30ml提示肾灌注不足，可能与心输出量下降或低血压相关，需快速补液或使用血管活性药物。尿量阈值持续少尿或无尿提示病情恶化，需排查肾前性（如低血容量）或肾性（如急性肾损伤）因素，并调整治疗方案。动态变化趋势血尿或酱油色尿可能提示溶血或横纹肌溶解，需结合实验室检查（如肌酸激酶、游离血红蛋白）进一步评估。尿液性状确保导尿管通畅，避免扭曲或堵塞，准确记录每小时尿量并对比出入量平衡。导尿管管理排尿量监测

休克及低血压识别表现为颈静脉怒张、右心衰竭征象（如肝颈静脉回流征阳性），但四肢末梢冰凉，需结合超声心动图确认右心负荷过重。阻塞性休克特征收缩压＜90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上，提示高危状态，需紧急溶栓或机械取栓干预。持续性低血压心动过速（心率＞100次/分）和呼吸急促（＞20次/分）是早期代偿表现，若未及时纠正可能进展为失代偿性休克。代偿机制评估

症状识别与分析4.

呼吸困难是肺栓塞最典型且最早出现的症状，多表现为突发或进行性加重的呼吸频率加快，提示肺动脉血流受阻导致氧合功能障碍。需结合血氧饱和度（SpO?90%）和血气分析（PaO?降低）综合判断。突发性气促的临床意义静息状态下呼吸困难提示大面积栓塞，而活动后加重则反映血流动力学代偿不足。记录患者日常活动能力变化（如爬楼梯层数减少）有助于评估病情进展。活动耐量变化的观察重点呼吸困难评估

胸痛胸闷分析尖锐、单侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，可能伴随局部胸膜摩擦音，需与肺炎、气胸鉴别。胸膜性疼痛特征压榨性胸痛伴颈静脉怒张、低血压时，提示右心功能不全，需紧急超声心动图评估右心室负