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2026年伤口造口专科护理居家造口患者随访工作计划

为系统性提升居家造口患者护理质量，降低并发症发生率，促进患者生理、心理及社会功能的全面康复，结合《国家护理事业发展规划（2025-2030年）》中“强化慢性病与术后患者延续护理服务”的指导要求，以及本地区造口患者流行病学特征与护理需求，特制定2026年居家造口患者随访工作计划如下：

一、工作目标与基本原则

总体目标：通过规范化、个性化的延续护理随访，实现居家造口患者造口并发症发生率同比下降10%（2025年基线为18%），造口自我管理达标率提升至90%以上，患者生活质量综合评分（采用造口患者生活质量量表QOL-ostomy）较出院时提高25%，家属照护能力达标率达85%，形成可复制的“医院-社区-家庭”三位一体造口随访模式。

基本原则：以患者为中心，遵循“动态评估-精准干预-效果反馈-持续改进”的闭环管理逻辑；注重多学科协作，整合造口治疗师（ET）、责任护士、社区护士、营养科医师及心理治疗师资源；强调个性化方案制定，结合患者年龄、造口类型（肠造口/泌尿造口）、手术方式（临时性/永久性）、合并症及生活习惯调整干预策略；突出信息化支撑，利用智能随访系统实现数据实时采集与分析。

二、组织架构与职责分工

成立由造口治疗师（ET）为核心，包含医院专科护士、社区卫生服务中心责任护士及患者家属的三级随访团队。具体分工如下：

1.造口治疗师（ET）：负责制定随访方案、审核个性化护理计划、处理复杂并发症（如重度造口周围皮炎、造口狭窄/脱垂）、组织多学科会诊、开展团队培训及质量监控。要求具备5年以上造口护理经验，持有国际造口治疗师（CNC）认证，每月参与随访不少于8例次。

2.医院专科护士：承担术后早期（出院后1个月内）随访，完成造口基础评估（血运、黏膜颜色、高度）、造口袋更换指导、并发症预警识别，建立患者电子档案（含造口照片、皮肤状况记录、自我管理能力评分），每周与ET团队进行病例讨论。

3.社区责任护士：负责术后1-6个月常规随访及6个月以上长期随访，落实饮食指导、活动建议、心理支持，协助处理轻度并发症（如轻度皮肤发红、造口袋渗漏），每月向ET团队提交随访总结报告。要求接受造口护理专项培训（累计学时≥40小时），考核合格后上岗。

4.患者家属：作为照护协同者，参与随访过程学习，掌握造口袋更换、皮肤清洁、紧急情况（如造口出血、剧烈疼痛）上报流程，签署《家庭照护责任确认书》。

三、随访内容与实施流程

（一）分阶段随访内容设计

根据造口术后恢复规律，将随访周期划分为急性期（出院后0-4周）、稳定期（术后1-6个月）及长期管理期（术后6个月以上），各阶段重点如下：

1.急性期（出院后0-4周）

此阶段为造口并发症高发期（占全年并发症事件的65%），核心目标是预防并早期干预造口缺血、坏死、周围皮肤损伤及造口袋渗漏。

-首次随访（出院后3天内）：由医院专科护士上门完成。评估内容包括：①造口形态：观察黏膜颜色（正常为粉红色/暗红色，苍白提示缺血，紫黑提示坏死）、高度（理想高度1-2cm，低于0.5cm易渗漏，高于3cm易摩擦）、周围皮肤完整性（有无红肿、渗液、皮疹）；②造口袋使用情况：底盘粘贴是否牢固（边缘无卷边）、更换频率（正常每3-5天更换1次，渗漏时需立即更换）、排泄物性状（肠造口需观察颜色、量、有无黏液/血液，泌尿造口观察尿液颜色、浑浊度）；③患者/家属操作能力：现场模拟造口袋更换，评估清洁-测量-裁剪-粘贴-闭合的全流程是否规范（重点关注底盘裁剪尺寸是否比造口大1-2mm，避免压迫或渗漏）；④心理状态：采用Zung焦虑自评量表（SAS）筛查焦虑情绪（评分≥50分需心理干预）。

-二次随访（出院后1周）：通过视频随访完成。重点观察造口血运改善情况（黏膜颜色是否转红润）、周围皮肤是否出现接触性皮炎（表现为边界清晰的红斑、丘疹），指导患者使用皮肤保护膜（如3M液体敷料）预防渗漏刺激。若发现造口高度异常（如脱垂≥3cm或内陷低于皮肤平面），立即联系ET团队安排门诊复查。

-三次随访（出院后2周）：由社区护士上门随访。开展饮食指导（肠造口患者避免高纤维、易产气食物如豆类、碳酸饮料，术后2周逐步添加煮熟的蔬菜；泌尿造口患者每日饮水1500-2000ml，避免浓茶、咖啡），教会患者记录造口日记（内容包括饮食种类、造口袋更换时间、排泄物量及异常情况），指导使用造口腰带（选择弹性适中、无压迫的款式，避免影响造口血运）。

2.稳定期（术后1-6个月）

此阶段造口形态基本稳定，重点转向造口周围皮肤长期管理、自我管理能力强化及生活质量提升。

-每月1次电话随访：由社区护士执行，内容包括：①皮肤状况：询问是否有瘙痒、刺