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诊所病历书写制度

第一章总则

第一条为规范本诊所病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本诊所实际诊疗情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本诊所全体执业医师、执业助理医师、实习医务人员、试用期医务人员及其他参与病历管理的相关人员。

第三条本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门（急）诊病历、急诊留观病历等。病历是医疗服务的核心环节，是反映医疗质量、学术水平和管理水平的重要依据，必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则进行书写与管理。

第二章病历书写基本要求

第四条病历书写主体需具备相应资质：执业医师可独立书写病历；执业助理医师书写的病历须经本诊所执业医师审阅、修改并签名确认；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本诊所合法执业的带教医务人员审阅、修改并签名后方可生效。

第五条书写工具与形式要求：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印后需经书写人员手写签名确认，确保与手写病历具有同等法律效力。

第六条错字修改规范：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。严禁采用刮、粘、涂、擦