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医疗废物自查报告及整改措施范文

第一章自查背景与目的

1.1项目缘起

2024年3月，××市××区人民医院感染管理科在迎接省卫健委“双随机”抽检前夕，发现医疗废物暂存间视频监控缺失30天记录，同时收到市生态环境局《关于医疗废物追溯系统数据异常的风险提示函》。院感科牵头成立专项自查组，成员包括总务科、护理部、后勤保障部、信息科、保卫科、临床科室护士长代表共11人，明确以“找全风险点、压实责任人、形成闭环链”为唯一目标，用10个工作日完成全链条、全岗位、全品类医疗废物自查。

1.2法规与标准清单

自查组以“合规”为底线，直接引用现行有效条款，不做模糊解读：

（1）《医疗废物管理条例》国务院令第380号，2023年修订版；

（2）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》卫生部令第36号；

（3）《医疗废物分类目录（2021年版）》国卫医发〔2021〕20号；

（4）《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》HJ421-2008；

（5）《危险废物贮存污染控制标准》GB18597-2023；

（6）《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016；

（7）《××市医疗废物集中处置收费管理办法》××政办发〔2022〕15号。

1.3自查范围与口径

时间：2023年10月1日至2024年3月31日，共182天。

空间：医院所有产生点（门急诊、住院部、手术室、检验科、口腔科、病理科、体检中心、科研实验室、中药煎药室、物业垃圾房）、院内转运路线、暂存间、医疗污水站、交接出口。

品类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，以及近年新增的汞类体温计、废荧光灯管、废化疗药物基因毒性废物。

数据：重量、条码、交接单、温度、视频、转运轨迹、处置联单、财务发票、培训签到、考核试卷、应急演练记录11类数据。

第二章自查组织与工具

2.1组织分工

组长：分管副院长（A角），对结果负总责。

副组长：院感科主任（B角），负责技术判定。

下设5个小组：

①产生点组：护理部督导，42个护理单元全员参与；

②转运组：总务科+物业经理，负责路线、车辆、称重、封签；

③暂存组：后勤保障部+保卫科，负责视频监控、防盗、防爆、防火；

④信息组：信息科+软件供应商，负责“××市医废追溯平台”数据比对；

⑤财务组：财务科+审计科，核对处置合同、发票、称重差异。

2.2工具与模板

（1）现场核查表：Excel编制，含118项检查点，每项“符合/不符合/不适用”三选一；

（2）称重比对小程序：基于蓝牙电子秤，自动抓取毛重、皮重、净重，生成PDF小票；

（3）视频巡检脚本：使用PotPlayer逐帧回放，1小时视频≤15分钟完成检查；

（4）根因分析画布：鱼骨图+5Why，限定“人、机、料、法、环”5大主骨，不允许写“管理不到位”等空话；

（5）整改任务看板：Trello建立，卡片标题格式“问题点-责任人-完成日-验证人”，关闭前必须上传佐证照片。

第三章现场核查发现

3.1产生点问题

①锐器盒超量：手术室42个锐器盒中11个满溢量≥3/4仍继续使用，最高达92%，违反HJ421-2008“达3/4立即封口”条款；

②分类错误：口腔科将一次性口腔器械盒（塑料+金属）整体投入感染性废物袋，实际应拆解后塑料投感染性、金属投损伤性；

③封签缺失：急诊科凌晨2:00-5:00班次的3袋感染性废物无“产生科室-产生人-产生时间”三联封签；

④称重漏传：体检中心产生点蓝牙秤离线6天，重量数据未上传追溯平台，导致182天数据中缺失6天。

3.2院内转运问题

①路线交叉：食堂送餐电梯与医疗废物专用电梯混用，早高峰6:30-7:00共发现7次交叉；

②转运车封签破损：2024年3月15日08:12转运车出手术室时，封签编号FZ2303150812断裂，未重新加封；

③未按固定时间：检验科病理组织固定液转运约定每日11:00，实际3月延迟11次，最迟延迟135分钟；

④称重差异：物业司磅员与处置公司司磅员双方称重误差≥0.3kg达23次，最大差异1.8kg，未启动复称程序。

3.3暂存间问题

①视频监控缺失：2024年2月10-15日6天因硬盘录像机主板故障无录像，违反《条例》第十九条“记录保存≥30天”；

②防鼠板缝隙＞0.6cm，不符合GB18597-2023附录C“缝隙≤0.5cm”要求；

③冷藏温度超标：病理性废物冷藏柜3月21日14:00-18:00温度达8.7℃，高于标准≤5℃；

④台账涂改：手工台账用修正液划改3处，无划改人签字。

3.4交接与处置问题

①联单漏签：2024年3月28日第0032865号联单，处置公司司机未在“接收人”栏签字；

②账实不符：财务账面重量112.47吨，处置公司开票112.04吨，差430kg；

③合同超期