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玻璃体切割联合视网膜复位术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您决定接受玻璃体切割联合视网膜复位术（以下简称“本手术”）前，我们理解您可能对手术目的、风险及术后注意事项存在诸多疑问。作为手术团队，我们有责任向您充分说明相关信息，帮助您基于全面认知做出决策。以下内容为您详细阐述本手术的医学背景、操作细节、潜在风险及配合要求，请您仔细阅读并与医生充分沟通后再签署本文件。

一、疾病现状与手术必要性说明

您目前诊断为__________（如孔源性视网膜脱离/糖尿病视网膜病变伴牵拉性视网膜脱离/眼外伤后视网膜脱离等）。视网膜是眼球后壁一层菲薄的神经组织，负责将光线转化为神经信号传递至大脑，其功能正常是维持视力的关键。当视网膜因裂孔、牵拉或渗出等原因与眼球壁分离时，脱离区域的视网膜无法接收营养，若未及时复位，将导致不可逆的视功能损伤，甚至失明。

经眼科专科检查（包括眼底彩照、眼部B超、光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）等），您的视网膜脱离范围已达__________（如累及黄斑区/颞上方象限/全脱离等），且存在__________（如视网膜裂孔未闭合/玻璃体积血机化牵拉/脉络膜脱离等）危险因素，保守治疗（如激光光凝、药物治疗）已无法控制病情进展。

本手术通过切除混浊或机化的玻璃体（眼球内填充的透明胶状物质），解除其对视网膜的异常牵拉，并通过视网膜裂孔封闭、视网膜下液引流、眼内填充（气体或硅油）等操作，使脱离的视网膜与眼球壁重新贴附，为视网膜神经细胞修复提供必要条件。若拖延手术，视网膜脱离范围可能进一步扩大，视功能损伤加重，最终可能丧失有效治疗机会。

二、手术操作流程与关键步骤说明

本手术在__________（局部麻醉/全身麻醉，根据患者情况选择）下进行，预计手术时间__________分钟（具体时长因病情复杂程度有所差异）。主要操作步骤如下：

1.球周/球后麻醉或全身麻醉：确保手术过程无疼痛或不适。

2.眼球固定与切口制作：通过开睑器暴露术眼，在角膜缘后3-4mm（睫状体平坦部）制作3个微小切口（约0.5mm），分别用于玻璃体切割头、照明光导及灌注管置入。

3.玻璃体切除：使用玻璃体切割仪清除混浊的玻璃体（如积血、炎症渗出物或机化条索），彻底解除其对视网膜的牵拉。

4.视网膜病变处理：

-若存在视网膜裂孔，通过眼内激光或冷冻封闭裂孔边缘，防止液体再次进入视网膜下腔；

-若视网膜下液较多（如渗出性脱离），通过引流口排出视网膜下液，促进视网膜贴附；

-若存在增殖膜（如增殖性糖尿病视网膜病变），需小心剥离增殖膜，避免损伤视网膜。

5.眼内填充与切口闭合：根据视网膜复位情况及裂孔位置，选择填充气体（如全氟丙烷C3F8、六氟化硫SF6）或硅油。气体填充后可通过表面张力顶压视网膜，通常2-6周可自行吸收；硅油为长效填充物，需术后3-6个月二次手术取出。最后，闭合微小切口（通常无需缝合）。

三、手术可能的获益与局限性说明

可能的获益：

-视网膜成功复位，阻止视功能进一步损伤；

-部分患者术后视力可不同程度恢复（尤其黄斑区未脱离或脱离时间较短者）；

-清除玻璃体积血、炎症物质等，改善眼前节清晰度。

局限性与不确定性：

-视网膜复位成功率与脱离时间、范围、是否累及黄斑等因素相关（总体约80%-90%，复杂病例可能降低）；

-即使视网膜复位，视功能恢复需依赖神经细胞再生能力，部分患者可能仅保留光感或视野缺损；

-术后可能需多次补充激光治疗或二次手术（如硅油取出、视网膜再脱离修复）；

-高度近视、糖尿病等基础疾病可能影响术后恢复效果。

四、手术相关风险与并发症说明（重点告知内容）

任何手术均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循操作规范并采取预防措施，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，以下风险仍可能发生：

（一）术中风险

1.眼内出血：手术中可能因视网膜血管损伤、新生血管破裂等出现出血（发生率约5%-10%）。少量出血可通过眼内灌注或电凝止血；若出血量大影响操作，可能需提前终止手术或转换为其他术式（如玻璃体腔注药）。

2.医源性视网膜损伤：剥离增殖膜、激光治疗时可能意外损伤正常视网膜组织（尤其视网膜菲薄或有变性区时），严重者可能导致新的裂孔或视网膜脱离。

3.晶状体损伤：手术器械或眼内操作可能接触晶状体，导致晶状体混浊（白内障），术后可能需二期白内障手术（发生率约10%-20%，高度近视患者风险更高）。

4.眼压波动：术中灌注液压力异常或出血阻塞房