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家长退学知情同意书模板

学生姓名：________（以下简称“学生”），性别：________，身份证号：________，于________年________月________日入读________学校（以下简称“学校”）________年级________班级（以下简称“原就读班级”）。现学生监护人（以下简称“家长”，姓名：________，身份证号：________，与学生关系：________）因________（具体原因，如“家庭迁居外地需随迁就读”“学生因身体健康原因需长期治疗休养”“经家庭与学生共同规划调整学业路径”等，需如实填写具体事由），向学校提出自愿退学申请。为明确双方权利义务，保障学生合法权益，根据《中华人民共和国教育法》《普通高等学校学生管理规定》（如为基础教育阶段可参照《义务教育法》及地方学籍管理细则）等相关法律法规及学校规章制度，经家长与学校充分沟通，达成以下知情同意事项：

一、家长自愿退学申请确认

家长确认已充分了解退学对学生学业、升学、档案管理等方面的影响，自愿为学生申请退学，不存在受学校诱导、胁迫或欺诈等情形。家长承诺所提供的退学原因真实、合法，相关证明材料（如迁居证明、医院诊断书等）均为原件且真实有效，若因材料虚假导致的一切后果由家长自行承担。

二、学校告知事项

学校已向家长充分说明以下内容，家长确认已完全理解并接受：

1.学籍处理

学生退学时，学校将按照教育行政部门学籍管理规定，于________（具体时限，如“退学申请获批后15个工作日内”）内向属地教育主管部门提交学籍变更申请，办理学籍注销或保留手续（注：义务教育阶段学生原则上不得随意退学，若因特殊原因需退学，学校将按规定报教育行政部门备案并督促家长落实后续教育安排）。家长需配合提供学籍转移所需材料（如接收学校证明、户口簿等），若因家长未及时提供材料导致学籍滞留，责任由家长承担。

2.课程与成绩处理

学生退学时间以学校正式批准日期为准（以下简称“退学日”）。退学日前已修读课程的成绩将如实记录于学生学业档案；未完成课程（含实践课、实验课等）不再继续参与，相关成绩不予评定。若学生已通过部分考试或考核，学校将提供成绩证明（需家长主动申请并提交书面材料）。

3.校园物品与证件归还

家长需督促学生在退学日前归还学校发放的所有物品及证件，包括但不限于校园卡、学生证件、教材（若为学校统一采购且未结算费用）、实验器材、宿舍钥匙、校服（若为学校统一制式且明确需回收）等。未归还物品将按学校公示的《物品遗失/损坏赔偿标准》从应退费用中扣除相应金额；若涉及贵重物品（如电子设备）遗失或损坏，家长需按实际价值赔偿。

4.档案管理

学生在校期间的纸质档案（含入学登记表、体检表、成绩单、奖惩记录等）及电子档案将按规定保存________（年限，如“10年”）。家长可在退学后________（时限，如“6个月内”）凭有效身份证件到学校申请转递档案至接收单位（需提供接收单位调档函）；逾期未办理的，学校将按档案管理规定统一移交至属地教育行政部门或档案管理机构，转递费用由家长承担。

5.安全责任界定

学生自退学日起不再具备在校学习资格，学校不再承担其在校内（含宿舍、教学区等）及校外活动的安全管理责任。若学生因特殊原因需进入校园（如办理手续），需提前向学校申请并由家长陪同，期间发生的人身伤害或财产损失由家长及学生自行承担。

6.费用结算与退还

（1）已缴费用类型：学生入学时已缴纳________（具体项目，如“学费________元、住宿费________元、教材代收费________元、校服费________元”），合计________元（需附缴费凭证复印件作为本协议附件）。

（2）费用扣除标准：

-学费：按实际在校时间计算，不足1个月按1个月计（月费=学年学费÷10个月，义务教育阶段学费若为免费则不涉及）。

-住宿费：按实际住宿天数计算（日费=学期住宿费÷120天，寒暑假不计）。

-教材代收费：按已发放教材实际成本扣除（需提供教材采购清单及单价证明）；未发放教材费用全额退还。

-校服费：若校服为学生个人物品且已发放，费用不予退还；若为学校统一管理需回收，已清洗消毒无损坏的退还50%费用，损坏或无法回收的不予退还。

（3）特殊情形处理：若学生因重大疾病、意外伤残等不可抗力因素退学（需提供二级以上医院诊断证明及病历），学费、住宿费按实际在校时间的50%扣除；已发生的体检费、保险费（若学校统一投保）等一次性费用不予退还。

（4）退费流程：家长需在退学日前结清所有未缴费用（如水电费、考试费等