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家庭医生签约服务履约管理制度及流程

家庭医生签约服务履约管理是保障签约服务质量、维护居民健康权益的核心环节，需通过系统化制度设计与规范化流程管理，实现服务供给与需求的精准匹配、服务过程的全程可控、服务效果的可评估可改进。本制度及流程以《国家基本公共卫生服务规范》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等政策为依据，结合基层医疗卫生机构实际运行特点制定，适用于辖区内所有开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院及下设的社区卫生服务站、村卫生室）、家庭医生团队及签约居民。

一、履约管理制度体系

（一）管理主体与职责划分

1.卫生健康行政部门：负责统筹辖区内家庭医生签约服务履约管理工作，制定年度履约目标（如重点人群签约履约率不低于85%、普通人群不低于70%）、监督考核标准及奖惩措施；定期组织专家对基层机构履约情况进行抽查评估（每季度至少1次）；协调解决跨机构、跨部门履约障碍（如信息系统对接、药品供应保障）。

2.基层医疗卫生机构：作为履约管理的责任主体，需设立专门的履约管理办公室（或指定公共卫生科兼管），配备2-3名专职管理人员；负责家庭医生团队的日常管理（包括排班、培训、考核）、签约服务协议备案（签约后3个工作日内录入区域健康信息平台）、履约数据统计分析（每月生成履约进度报表）及居民投诉处理（建立“接诉即办”机制，一般问题24小时内反馈，复杂问题3个工作日内提出解决方案）。

3.家庭医生团队：由全科医生（或执业（助理）医师）、护士、公共卫生医师为核心成员，可根据服务需求纳入中医师、健康管理师、心理咨询师等专业人员，实行“1+1+X”团队模式（1名家庭医生、1名社区护士、X名辅助人员）。团队需明确内部分工：家庭医生为第一责任人，负责制定个性化健康管理方案；护士负责基础护理、随访执行；公卫医师负责公共卫生服务衔接（如疫苗接种提醒、传染病防控）；辅助人员负责居民联络、档案整理等事务性工作。

4.签约居民：履行协议约定的配合义务，包括如实提供健康信息、按约定时间接受随访、参与健康讲座等；有权对服务质量提出意见建议，可通过机构公示的履约管理办公室电话、线上服务平台（如微信小程序、APP）或现场反馈渠道表达诉求。

（二）服务内容与标准

家庭医生签约服务分为基础包与个性化包。基础包覆盖国家基本公共卫生服务项目（如居民健康档案管理、老年人健康管理、高血压/糖尿病等慢性病患者健康管理）及基本医疗服务（如常见病诊疗、合理用药指导）；个性化包由居民与家庭医生协商确定，可包括中医体质辨识、康复护理、心理疏导、上门巡诊等延伸服务。具体服务标准如下：

-基础包服务标准：①健康档案管理：签约后15个工作日内完成首次健康状况评估，更新电子健康档案（含个人基本信息、既往病史、用药情况、生活方式等），每年至少复核1次；②老年人健康管理（65岁及以上）：每年提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等），体检后7个工作日内反馈结果并进行健康指导；③高血压患者健康管理：签约患者每季度至少1次面对面随访（血压控制稳定者可每半年1次），每次随访测量血压、评估用药及生活方式，记录于电子档案；④糖尿病患者健康管理：签约患者每季度至少1次面对面随访（血糖控制稳定者可每半年1次），每次随访测量空腹血糖，每年至少4次餐后2小时血糖检测（可指导患者自行测量后上传数据）；⑤孕产妇健康管理：签约孕妇孕早期（13周前）、孕中期（16-20周、21-24周）、孕晚期（28-36周、37-40周）各进行1次健康指导，产后42天进行访视。

-个性化包服务标准：①上门巡诊：针对行动不便、失能失智等特殊人群，经评估后可约定每月1-2次上门服务，服务内容包括生命体征监测、基础护理（如更换尿管、伤口换药）、用药指导，需填写《上门服务记录表》并由患者或家属签字确认；②中医健康管理：为有需求的居民提供中医体质辨识（每年1次）、中医养生方案制定（每季度1次）及针灸、推拿等适宜技术服务（需符合中医诊疗规范）；③心理疏导：针对焦虑、抑郁等倾向人群，由具备资质的心理咨询师提供每季度1次的面对面疏导，或通过电话/视频进行月度随访。

二、履约服务全流程管理

（一）签约前准备阶段

1.需求调研：基层机构每年12月开展下一年度签约需求调研，通过入户走访（覆盖30%以上重点人群）、线上问卷（通过微信公众号、社区群推送）、居民座谈会（每社区/村至少1场）等方式，收集居民对签约服务的具体需求（如希望增加的服务项目、方便的服务时间）。调研结果形成《居民健康需求分析报告》，作为下一年度团队组建、服务包设计的依据。

2.团队组建与培训：基层机构根据辖区人口分布（原则上每个团队覆盖10