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继发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南(2025年版)

继发性甲状旁腺功能亢进症（SecondaryHyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（CKD）、维生素D缺乏或吸收障碍等基础疾病导致的甲状旁腺激素（PTH）过度分泌，以钙磷代谢紊乱、甲状旁腺增生为核心特征的临床综合征。其本质是机体对低钙血症、高磷血症及活性维生素D不足的适应性代偿反应，但长期未控制的SHPT可导致骨骼、心血管及软组织等多系统损害，显著增加患者致残率和死亡率。以下从病理生理、临床表现、诊断标准及规范化治疗等方面展开详述。

一、病理生理机制

SHPT的发生与CKD进展密切相关，核心机制涉及“钙-磷-维生素D-甲状旁腺轴”的失衡，具体包括以下环节：

1.磷潴留与低钙血症：CKD早期肾小球滤过率（GFR）下降，磷排泄减少，血磷升高。高磷直接抑制肾脏1α-羟化酶活性，减少1,25-二羟维生素D3（1,25(OH)?D?）合成；同时，血磷升高与血钙结合形成磷酸钙沉积，导致血钙降低。低钙通过甲状旁腺钙敏感受体（CaSR）激活PTH分泌，并刺激甲状旁腺细胞增殖。

2.维生素D代谢障碍：CKD时肾脏1α-羟化酶活性下降，25-羟维生素D3（25(OH)D?）转化为1,25(OH)?D?减少，后者是维生素D受体（VDR）的主要配体。VDR在甲状旁腺细胞中的表达下调，削弱了1,25(OH)?D?对PTH基因转录的抑制作用，进一步促进PTH分泌。

3.甲状旁腺细胞增生与功能异常：长期低钙、高磷及维生素D不足刺激甲状旁腺细胞克隆性增生，逐渐从弥漫性增生进展为结节性增生。增生的甲状旁腺细胞中CaSR和VDR表达显著减少，导致对血钙和1,25(OH)?D?的敏感性降低，形成“抵抗状态”，PTH分泌呈自主性增加。

4.成纤维细胞生长因子23（FGF-23）的作用：FGF-23由骨细胞分泌，通过抑制近端肾小管磷重吸收和1α-羟化酶活性调节磷代谢。CKD早期FGF-23代偿性升高以维持血磷正常，但随着肾功能恶化，FGF-23持续升高（可达正常的1000倍），反而通过抑制VDR表达加重甲状旁腺细胞对维生素D的抵抗，并直接刺激PTH分泌，形成“FGF-23-PTH”恶性循环。

二、临床表现

SHPT的临床表现多样，与病程、PTH水平及并发症严重程度相关，可分为以下几类：

1.骨骼系统损害：PTH持续升高导致骨转换增强，表现为纤维囊性骨炎（骨痛、病理性骨折）、骨软化（骨密度降低、脊柱变形）及骨质疏松（脆性骨折风险增加）。儿童患者可出现生长发育迟缓、佝偻病。

2.矿物质代谢异常：血磷升高（CKD5期患者血磷常1.78mmol/L）、血钙正常或降低（晚期可因甲状旁腺自主性分泌出现高钙血症）、血碱性磷酸酶（ALP）升高（反映骨转换活跃）。

3.血管与软组织钙化：高磷血症、高钙血症及钙磷乘积（Ca×P）升高（55mg2/dL2）促进血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，导致血管中层钙化（如冠状动脉、主动脉钙化）和软组织钙化（皮肤、关节周围钙化，表现为皮肤瘙痒、关节僵硬）。血管钙化是CKD患者心血管事件的独立危险因素。

4.神经肌肉症状：PTH升高可抑制神经肌肉兴奋性，表现为肌无力、肌痛、易疲劳；严重低钙血症可诱发手足搐搦、癫痫发作。

5.全身症状：长期代谢紊乱可导致贫血加重（抑制促红细胞生成素反应性）、营养不良（食欲减退、体重下降）及免疫功能异常（感染风险增加）。

三、诊断标准与评估

SHPT的诊断需结合基础疾病、实验室检查及影像学证据，具体步骤如下：

（一）基础疾病确认

明确存在CKD（GFR60ml/min/1.73m2持续3个月以上）、维生素D缺乏（25(OH)D?20ng/mL）或长期肠道吸收障碍（如炎症性肠病、胃切除术后）等病因。

（二）实验室检查

1.核心指标：全段甲状旁腺激素（iPTH）升高（CKD3期70pg/mL，CKD4期110pg/mL，CKD5D期300pg/mL，参考KDIGO2023更新标准）；血磷升高（CKD3-5期1.45mmol/L，CKD5D期1.78mmol/L）；血钙正常或降低（校正血钙=血钙实测值+0.8×(4.0-血白蛋白g/dL)，正常范围2.1-2.5mmol/L）。

2.维生素D状态：25(OH)D?反映维生素D储存水平（目标值30ng/mL）；1,25(OH)?D?反映活性维生素D水平（CKD患者常降低）。

3.骨代谢标志物：ALP升高（反映成骨细胞活性）；Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）、氨基端前肽（P1NP）升高（反映骨吸收/形成活跃）；FGF-23升高（提示磷负荷及甲状旁腺抵抗）。

（三）影像学检查

1.骨骼评估：双能X线吸收法