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护理输液查对整改个案

一、整改背景

2025年3月15日，某三甲医院心血管内科发生一起因输液查对制度执行不到位导致的药物错误事件。患者张某，男，68岁，因“冠心病、不稳定型心绞痛”入院，医嘱为5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油5mg静脉滴注。护士李某在执行操作时，误将邻床患者王某的“0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠2g”液体接入张某输液通路，约10分钟后被家属发现，立即停止输液并更换液体。虽经紧急处理未造成严重后果，但引发患者及家属强烈不满，险些导致医疗纠纷。

事件发生后，科室立即启动不良事件上报流程，并组织全体护理人员进行事件复盘。经初步调查，该事件暴露出科室在输液查对环节存在制度执行不严、人员培训不足、流程设计缺陷等多重问题。为彻底杜绝此类事件再次发生，科室决定开展为期一个月的“输液查对专项整改行动”。

二、问题分析

通过对事件经过的详细梳理、与涉事护士及相关人员的访谈，并结合科室日常护理工作的观察，整改小组从人、制度、流程、环境四个维度进行了深入分析，总结出以下主要问题：

（一）人员因素

查对意识淡薄：部分护士对“三查七对”核心制度的重要性认识不足，存在麻痹思想和侥幸心理，认为“偶尔一次不查对也不会出事”。涉事护士李某在操作时，因急于完成工作，仅核对了患者姓名，未核对床号、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期。

专业知识欠缺：少数低年资护士对药物的药理作用、配伍禁