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肠梗阻术后患者护理查房记录

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：外科病房302床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20251200302

诊断：粘连性肠梗阻（术后第3天）

手术方式：腹腔镜下粘连松解术+肠减压术

一、病例汇报

责任护士：（汇报病例）患者因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”入院，入院时腹部CT提示“小肠梗阻，肠管扩张明显”。入院后急诊行腹腔镜下粘连松解术，术中见小肠与腹壁粘连，分离后行肠减压，术后安返病房。术后第1天排气，第2天排便，目前生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。今日为术后第3天，患者主诉伤口轻微疼痛（VAS评分2分），已拔除尿管，可自主排尿，饮食为流质饮食，精神状态良好。

护士长：（提问）患者术后早期活动的重要性是什么？目前活动情况如何？

责任护士：术后早期活动可促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连、肺部感染及深静脉血栓。患者术后第1天在床上翻身、坐起，第2天床边站立，今日可在病房内缓慢行走10分钟，每日3次。

二、护理评估

1.生命体征

体温：36.8℃（正常）

心率：78次/分（正常）

呼吸：18次/分（正常）

血压：120/80mmHg（正常）

2.伤口情况

伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

伤口疼痛VAS评分2分，患者可耐受。

3.胃肠功能

术后第1天排气，第2天排便，大便成形。

目前饮食为流质（米汤、藕粉），无腹胀、恶心呕吐。

4.管道护理

胃管已拔除（术后第2天，胃肠减压量＜100ml/日）。

尿管已拔除（术后第2天，自主排尿通畅）。

5.心理状态

患者对疾病恢复有信心，能主动配合治疗护理。

三、护理问题及措施

1.疼痛：与手术创伤有关

措施：

评估疼痛程度，遵医嘱使用非甾体类镇痛药（如布洛芬）。

指导患者采取舒适体位，避免牵拉伤口。

转移注意力（如听音乐、聊天）。

2.潜在并发症：肠粘连、肺部感染、深静脉血栓

措施：

肠粘连：鼓励早期下床活动，每日顺时针按摩腹部（3次/日，10分钟/次）。

肺部感染：指导深呼吸、有效咳嗽，每日雾化吸入（2次/日）。

深静脉血栓：双下肢气压治疗（2次/日），穿弹力袜，观察下肢有无肿胀、疼痛。

3.营养失调：低于机体需要量

措施：

饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、烂面条），逐渐增加蛋白质摄入（如蛋羹、鱼肉）。

观察进食后反应，有无腹胀、腹泻。

4.知识缺乏：缺乏术后康复知识

措施：

讲解饮食、活动、伤口护理的注意事项。

发放健康宣教手册，定期评估患者掌握情况。

四、讨论与指导

护士长：（总结）该患者术后恢复顺利，但仍需注意以下几点：

饮食过渡：需逐步从流质→半流质→软食→普食，避免生冷、油腻食物，防止胃肠负担过重。

活动强度：根据患者耐受情况逐渐增加活动量，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

并发症观察：出院后若出现腹痛、腹胀、停止排气排便，需及时就诊。

责任护士：（提问）患者出院后如何进行饮食管理？

护士长：出院后1个月内以易消化食物为主，如软饭、蒸蛋、鱼肉，避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜），防止肠梗阻复发。同时，规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。

五、查房总结

本次护理查房围绕肠梗阻术后患者的护理问题展开，重点强调了早期活动、饮食管理、并发症预防的重要性。责任护士对患者的病情掌握全面，护理措施落实到位。后续需继续关注患者饮食过渡情况，指导出院后自我护理，确保患者顺利康复。

六、出院指导

饮食：

规律进食，避免辛辣、生冷、油腻食物。

多吃富含蛋白质、维生素的食物（如瘦肉、蔬菜、水果）。

活动：

术后1个月内避免重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动。

每日保证充足睡眠，避免劳累。

伤口护理：

保持伤口清洁干燥，术后7天拆线（若为可吸收线则无需拆线）。

拆线后1周可淋浴，避免用力搓揉伤口。

复诊：

术后1个月门诊复查，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。

责任护士：（记录）患者及家属已掌握出院指导内容，签字确认。

查房结束：本次护理查房有效提升了护士对肠梗阻术后护理的认知，为患者提供了个性化的护理方案，促进患者早日康复。