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发热一般护理个案.doc

社区获得性肺炎合并高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，退休教师，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2025年11月15日入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：发热3天，最高体温达39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，量约10-15ml/日，无胸痛、咯血，无呼吸困难。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容，皮肤干燥，无皮疹及出血点。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）120mg/L。胸部CT示：右下肺斑片状阴影，考虑社区获得性肺炎。

初步诊断：社区获得性肺炎；高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时体温39.2℃，呈稽留热型，发热时伴畏寒、寒战。

呼吸系统：咳嗽、咳黄色黏痰，痰液黏稠不易咳出，右下肺可闻及湿啰音，呼吸频率22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。

循环系统：心率110次/分，血压140/85mmHg，无胸闷、心悸等不适。