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腹部肠管切除吻合术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：急性肠梗阻（机械性）、肠管坏死（乙状结肠段）、局限性腹膜炎

手术时间：2025年12月22日14:00-16:30

手术方式：剖腹探查+乙状结肠坏死段切除+肠管端端吻合术+腹腔引流术

简要病史：

患者于12月21日因“持续性腹痛伴腹胀48小时，停止排气排便24小时”入院。入院时体温38.2℃，心率105次/分，血压110/70mmHg，腹部膨隆，全腹压痛明显，以左下腹为甚，肠鸣音减弱。腹部CT提示乙状结肠肠管扩张明显，肠壁增厚，周围见渗出液，考虑肠梗阻伴肠坏死可能。急诊完善术前检查后，于次日行剖腹探查术，术中见乙状结肠约15cm肠段呈紫黑色坏死，遂行切除吻合，放置腹腔引流管1根（左下腹）。术后转入普通外科病房，目前为术后第5天。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第1-3天波动于37.8-38.5℃，予物理降温后恢复正常）

心率：88次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口与引流

腹部切口：长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿硬结。

腹腔引流管：左下腹留置，引流液呈淡血性（术后第1天约200ml，第3天转为淡黄色，今日约50ml），引流管通畅，固定良好。

肠造口：无（本次手术未行造口）。

（三）胃肠道功能

排气排便：术后第3天首次排气，第4天解少量黄色稀便，今日未解便。

腹胀情况：轻度腹胀，无明显腹痛。

饮食情况：术后第4天开始进流质饮食（米汤、藕粉），今日过渡至半流质（粥、烂面条），进食后无恶心呕吐。

（四）疼痛管理

疼痛部位：腹部切口处

疼痛评分：NRS评分2分（静息时），翻身或活动时3-4分

镇痛措施：术后第1-2天予静脉自控镇痛（PCA），第3天改为口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid），效果可。

（五）活动与睡眠

活动能力：术后第2天可床上翻身，第3天床边坐起，今日可扶床缓慢行走5-10分钟，活动后无明显气促。

睡眠质量：夜间睡眠约6小时，易醒，需辅助镇静药物（阿普唑仑0.4mg，qn）。

（六）心理状态

患者对病情恢复存在一定焦虑，担心肠管吻合口漏、术后排便异常等问题，反复询问“什么时候能正常吃饭”“会不会再做手术”。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口、腹腔炎症刺激有关

护理措施：

疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

镇痛干预：

遵医嘱按时给予口服镇痛药物，观察药物起效时间（约30分钟）及维持时间（约6-8小时）。

指导患者采用非药物镇痛方法：如深呼吸、听轻音乐、转移注意力等，缓解轻度疼痛。

体位护理：协助患者取半卧位或低半卧位，减轻腹部张力，缓解切口牵拉痛；翻身时动作轻柔，避免按压切口。

（二）有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流管留置有关

护理措施：

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、裂开迹象。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出，每日挤压引流管2-3次。

观察引流液的颜色、量、性状，如引流液突然增多、颜色转为鲜红色或出现浑浊脓液，立即报告医生。

引流管周围皮肤每日用聚维酮碘消毒，更换引流袋时严格无菌操作，防止逆行感染。

体温监测：每日测量体温4次，若体温＞38.5℃，予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温，必要时遵医嘱使用抗生素。

口腔护理：术后禁食期间每日口腔护理2次，进食后指导患者漱口，预防口腔感染。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤消耗有关

护理措施：

饮食指导：

遵循“循序渐进、少量多餐”原则：术后早期（排气前）禁食禁饮；排气后从流质（米汤、菜汤）开始，逐步过渡至半流质（粥、蛋羹）、软食（软饭、鱼肉），最后恢复普食。

避免食用产气食物（如牛奶、豆浆、红薯）、粗纤维食物（如芹菜、韭菜）及辛辣刺激食物，防止腹胀或刺激肠道。

营养支持：术后第1-3天予静脉营养支持（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），补充蛋白质、热量及电解质，维持水盐平衡。

营养评估：每周监测血常规、血清白蛋白、电解质，评估营养状况改善情况（目前血清白蛋白35g/L，较术前30g/L明显提升）。

（四）焦虑：与担心病情恢复、手术预后有关

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通至少2次，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释病情（如“肠管吻合口愈合需要时间，目前引流液正常，说明恢复顺利”）。

信息提供：向患者及家属讲解术后康复流程（如饮食过渡、活动计划、引流管拔除时间），明确告知“术后1周左右可拔除引流管，2周后可逐步恢复正常活动”，增强其信心。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理计划的制定（如协助患者翻