腕骨折术后护理查房.docVIP

右桡骨远端骨折术后康复护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：骨科二病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：62岁

床号：203

住院号：2025001234

诊断：右桡骨远端骨折（Colles骨折），高血压病2级（中危）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：右桡骨远端骨折切开复位内固定术

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）主诉与现病史

患者于3天前在家中浴室不慎滑倒，右手撑地后出现右腕部剧烈疼痛、肿胀、畸形，活动受限。急诊X线片示：右桡骨远端骨折，骨折端向背侧、桡侧移位。遂收入我科，于2025年12月25日在臂丛麻醉下行右桡骨远端骨折切开复位内固定术，术后安返病房。

（二）既往史

患者有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（三）术后情况

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

伤口情况：右腕部敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，压痛（+），末梢血运良好，手指感觉、活动正常。

引流情况：术后未放置引流管。

饮食睡眠：术后禁食6小时后恢复普食，食欲尚可；夜间睡眠欠佳，时有疼痛影响睡眠。

心理状态：患者对骨折愈合及功能恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

（四）辅助检查

术后X线片（2025-12-26）：右桡骨远端骨折复位良好，内固定位置佳。

血常规、凝血功能（2025-12-27）：未见明显异常。

三、护理评估（责任护士：刘护士）

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉静息时疼痛评分为3分，活动时为5分。疼痛主要集中在右腕部切口周围，夜间疼痛较明显。

（二）肢体功能评估

肌力：右上肢肌力Ⅳ级（因疼痛限制）。

关节活动度：右腕关节因疼痛及敷料包扎，活动受限，手指可轻微活动。

感觉：右手各指感觉正常，无麻木感。

血运：右手末梢血运良好，皮温正常，毛细血管充盈时间2秒。

（三）心理社会评估

患者担心术后恢复时间长，影响日常生活，对康复训练存在恐惧心理，害怕活动导致骨折移位。家属对患者关心照顾，但对康复知识了解不足。

（四）营养评估

患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，营养状况良好。术后食欲尚可，能摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折端刺激有关

护理目标：患者疼痛评分降至3分以下，能安静休息。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）口服，必要时加用曲马多缓释片（50mg，bid）。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位，避免压迫右腕部。

采用冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后）缓解局部肿胀疼痛。

转移患者注意力，如听音乐、看电视等。

观察疼痛变化：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：协助患者定时翻身（每2小时一次），翻身时注意保护右上肢，避免扭曲。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是骨隆突处（如骶尾部、足跟部），每日用温水擦拭皮肤，按摩受压部位。

使用辅助器具：在患者骶尾部、足跟部放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。

（三）知识缺乏：缺乏骨折术后康复训练知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复训练方法及注意事项。

护理措施：

康复训练指导：

早期（术后1-2周）：指导患者进行右手手指的屈伸、握拳训练，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，减轻肿胀。

中期（术后3-6周）：逐渐进行右腕关节的屈伸、旋转训练，从被动活动过渡到主动活动，避免过度用力。

后期（术后6周以后）：加强右腕关节的功能锻炼，如握力训练、腕关节负重训练等，恢复关节活动度和肌力。

健康教育：

向患者及家属讲解康复训练的重要性，强调循序渐进、持之以恒。

发放康复训练手册，图文并茂地展示训练方法。

定期评估：每周评估患者康复训练进展情况，及时调整训练计划。

（四）焦虑：与担心骨折愈合及功能恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和鼓励。

信息支持：向患者及家属详细介绍骨折愈合过程、术后康复效果及成功案例，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与康复训练。

五、讨论与指导（张护士长）

（一）关于疼痛管理

张护士长指出，术后疼痛是影响患者康复的重